最近，浙江省慈溪市人民醫(yī)院（三級乙等醫(yī)院）公然拍賣藥品配送權，要求藥企返點，達35％！除此之外，某醫(yī)院還規(guī)定：醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)需薪酬減半……當下，醫(yī)改已經進入深水區(qū)，為何還有諸多和新醫(yī)改相悖的現(xiàn)象發(fā)生？很顯然，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、公立醫(yī)院改革、醫(yī)藥流通改革、醫(yī)保改革等無一例外更加復雜，也更加艱難。那么，這種阻力到底有多大？它會成為新醫(yī)改的絆腳石嗎？

       醫(yī)療改革面臨諸多阻力

       俗話說，“上有政策，下有對策”，這句話用在醫(yī)療領域再合適不過了，從事醫(yī)療工作多年的人都知道，國家以前出臺的一些政策總有少數(shù)走偏的現(xiàn)象。近年來，國家加大了醫(yī)療改革的力度，特別是加大了醫(yī)療改革落實的力度，但還是遇到了一些阻力，以最近為例：

       一些三甲醫(yī)院規(guī)定：禁止醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)

       近日，某三甲醫(yī)院一位醫(yī)生反饋，自己準備注冊醫(yī)生集團走出多點執(zhí)業(yè)第一步時，卻發(fā)現(xiàn)“我們醫(yī)院對申請多點執(zhí)業(yè)有內部規(guī)定，比如薪酬減半等等。”

       實際上，這位醫(yī)生的遭遇并不是孤例。2016年，紹興市一家三級醫(yī)院的醫(yī)生網友爆料，該院醫(yī)務科下發(fā)的關于醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的通知，明確規(guī)定，醫(yī)生要想多點執(zhí)業(yè)，首先必須經過醫(yī)務科批準，其次還得科主任同意，連退休返聘的也不例外。

       2017年，武漢科技大學附屬天佑醫(yī)院的**科主任胡某，因多點執(zhí)業(yè)被醫(yī)院通報免去了科主任職務。

       2018年初，某東部省份三甲醫(yī)院發(fā)了一則內部通知，強調嚴禁科主任、科副主任從事各類形式的多點執(zhí)業(yè)，并嚴禁在職醫(yī)師在非公立醫(yī)療機構多點執(zhí)業(yè)。

       另據(jù)了解，深圳實施區(qū)域注冊制后，某知名三甲醫(yī)院給醫(yī)生們郵件通知，嚴禁該院醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)。

       此外，原西京醫(yī)院整形外科主任郭樹忠透露，自己曾聽到一則消息，某公立醫(yī)院的院長動用紀檢力量對多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)生進行調查，并施加壓力，試圖阻止醫(yī)生進行多點執(zhí)業(yè)。

       醫(yī)院拍賣藥品配送權，強制要求藥企返點

       自從公立醫(yī)院實行“藥品零加成”以來，藥房托管、配送商遴選、二次議價、返點返利等行為屢見不鮮。慈溪市人民醫(yī)院又出新招，將藥品集中配送權掛牌有償出讓，通過這種方式壟斷藥品配送權，并通過強制返點來“向生產企業(yè)要利潤”。

       2018年7月9日，浙江省慈溪市人民醫(yī)院（三級乙等醫(yī)院）發(fā)布一條名為“慈溪市人民醫(yī)院藥房藥品集中配送權掛牌出讓”的公告，表示將對市人民醫(yī)院藥房藥品集中配送權進行公開掛牌出讓，特別是國產抗菌藥物、國產藥品、國產大輸液這類競爭比較激烈的產品的百分比竟高達35%。浙江省醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會認為，慈溪市人民醫(yī)院此舉的合規(guī)性有待商榷。

       實際上，自從公立醫(yī)院實行“藥品零加成”以來，藥房變成醫(yī)院的成本而非盈利點，醫(yī)院利益受損，藥房托管、配送商遴選、二次議價、返點返利等行為屢見不鮮。

       取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”難以真正落實，醫(yī)生百姓很受傷

       全面取消以藥養(yǎng)醫(yī)，健全藥品供應保障制度，在落地過程中并不是那么輕松。以藥養(yǎng)醫(yī)變種不斷，最典型的就是“以械補醫(yī)”。明明去看普通小病，卻被要求去做“高科技”檢查，診療費動輒幾百上千元。最近北京某醫(yī)院給一位患者植入了8個支架，病人因手術時間過長死亡。

       還有，在藥占比考核實施后，院邊店的發(fā)展開始異常蓬勃，這些藥店一大部分是醫(yī)院自己開設的或者與醫(yī)院有著特殊利益的藥店，主要為了規(guī)避藥占比考核而讓處方外流到指定的門店，這就將利益鏈條從院內搭建到了院外。這種模式看似是處方外流，但實質仍是醫(yī)院規(guī)避政策的有效工具。利益的根子沒有發(fā)生變化，這種院外藥房實質上還是院內藥房，只是把藥房開在了院外而已，還是以前的“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式。

       醫(yī)改阻力背后還是利益

       這些阻力只是說了公立醫(yī)院特別是三級大醫(yī)院層面。實際上，阻力遠遠不止如此，生產廠家比如藥物和器械銷售集團、各種化學制藥企業(yè)和中成藥制藥企業(yè)；醫(yī)藥物流公司，他們在“以藥養(yǎng)醫(yī)”等模式下養(yǎng)活了自己并發(fā)展壯大，新醫(yī)改背后諸多企業(yè)很是受傷，有的還被迫面臨轉型甚至倒閉，他們自然不愿把以前的“肥肉”白白放棄掉，他們會千方百計應對和阻止。

       少數(shù)醫(yī)生和民眾也不見得就支持醫(yī)改。但是，醫(yī)生和公眾的阻力相對是很小的，的阻力莫過于利益集團，比如醫(yī)院、物流配送公司等。藥房托管、配送商遴選、二次議價、返點返利，這些現(xiàn)象背后說白了就是利益在作祟。

       在中國醫(yī)藥市場，公立醫(yī)院一直處于壟斷和強勢地位。藥品零加成之后，醫(yī)院依靠藥品獲取盈利的途徑被切斷。對于醫(yī)院而言，藥房由于需要運營、管理等變成了成本而非盈利點。在這種情況下，雖然政策推出以財政補貼和提升醫(yī)療費用的方式增加醫(yī)院收入，但顯然，公立醫(yī)院依然不愿意放棄這塊大蛋糕。很多公立醫(yī)院自辦院外藥房，目的就是為了保住這塊大蛋糕。

       雖然，當前醫(yī)改取得了顯著的效果，但有些問題仍然不容忽視，仍是利益。

       1、醫(yī)院的利益

       公立醫(yī)院是實施醫(yī)療公益性的載體，按照醫(yī)改政策藥品零加成損失需要政府承擔80%，政府財政補助資金不到位，醫(yī)院消化困難。控制藥占比，那么醫(yī)院的合理收入如何保障，政府應該如何補貼和管理。

       2、醫(yī)生和患者的利益

       取消以藥養(yǎng)醫(yī)，醫(yī)生原賴以生存的通過開藥拿提成的現(xiàn)象一去不復返。薪酬制度改革該如何推進，用“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”取代“以藥養(yǎng)醫(yī)”，提高醫(yī)療技術服務價格讓醫(yī)生收入不降，是否會增加患者負擔？醫(yī)院要生存，醫(yī)生要生存，患者負擔太重。關鍵是“錢”從何來？

       3、如何解決醫(yī)療費用增幅過快和醫(yī)保支付改革的問題

       雖然醫(yī)療費用增幅得到了有效遏制，但是依然增幅較快。還有，按照三醫(yī)聯(lián)動，醫(yī)保支付制度改革舉步維艱，雖然推出了單病種收付費，DRG付費改革也在試點，但總體效果并沒有達到預期。

       4、分級診療背后的利益關系

       雖然政府加大對基層醫(yī)療服務財政補助力度和多項政策支持，但長期以來基層醫(yī)療服務能力歷來很差，想改變并不是一朝一夕的事情，還有這些患者無論對大醫(yī)院還是基層醫(yī)療機構來說都是一塊“肥肉”，政府如何平衡其中的利益關系？

       醫(yī)改成敗關鍵：“多軌制”并行

       醫(yī)改是世界性難題，而中國醫(yī)改是世界性難題中的難題。從2009年新一輪醫(yī)改以來，已經9年了，效果很明顯，阻力也很大。關于醫(yī)療改革筆者有如下想法，僅供參考。

       1、鐵腕反腐，斬斷不必要的利益鏈

       醫(yī)改要推進，反腐須先行。醫(yī)改之所以困難重重，關鍵在于醫(yī)藥衛(wèi)生領域的腐敗問題太嚴重。醫(yī)藥腐敗背后浪費的是大量的醫(yī)療資源，特別是從藥品審批、招標、采購和使用形成的腐敗利益鏈條沒有根除，致使藥價虛高、醫(yī)藥費用過快增長。這些都轉化成了負擔壓在老百姓身上，讓其苦不堪言。

       2、推行“一票制”，杜絕醫(yī)藥資源浪費

       目前，我國藥品流通秩序混亂，醫(yī)療資源大量浪費。從目前推行兩票制的市場反饋來看，“兩票制”取得了很好的效果。國家應該在“兩票制”的基礎上繼續(xù)施行“一票制”，繼續(xù)減少中間環(huán)節(jié)，繼續(xù)控制藥品和醫(yī)療器械的虛高價格，從而降低醫(yī)保總體費用。

       3、全面推進公立醫(yī)院改革

       筆者認為公立醫(yī)院改革的重點有3點：

       1）通過一攬子鐵腕措施，全面遏制等級醫(yī)院腐??；

       2）公立醫(yī)院要強調公益性職能定位，全面推進醫(yī)院公益化改革。公立醫(yī)院的公益性職能與經營性職能沒有在人事、財務等方面要作嚴格區(qū)分；

       3）加大公立醫(yī)院自主化經營的支持力度。從醫(yī)院經營自主權來看，公立醫(yī)院尚缺乏經營管理自主權，行使人事權、機構設置權、預算權、設備購置權等都須經過行政主管部門的審批。

       4、繼續(xù)推動多元化辦醫(yī)，和公立醫(yī)院形成競爭

       政策應該繼續(xù)加大鼓勵社會辦醫(yī)，滿足醫(yī)療服務需求的升級的同時，期望培養(yǎng)與公立醫(yī)院競爭的力量。民營醫(yī)院投資者和經營者講誠信、重質量，通過建立有競爭、有活力的運行機制和管理制度，最重要的是提高醫(yī)療服務能力。推動多元化辦醫(yī)，可讓醫(yī)生敢多點執(zhí)業(yè)，增加就業(yè)機會，讓患者有更多的就醫(yī)選擇。競爭局面的形成有助于緩解“看病難看病貴”難題。

       5、完善公共衛(wèi)生服務和基層醫(yī)療診療服務能力

       分級診療的關鍵不是逼迫患者到基層醫(yī)療機構就醫(yī)，而是通過提高基層醫(yī)療服務水平，讓患者主動就近醫(yī)治?；鶎俞t(yī)療機構要“叫得來患者，留得住患者”，要能有品牌力和美譽度建設，基層醫(yī)院也要有名醫(yī)?？?。

       小 結

       醫(yī)療改革之難，難在利益問題不易解決，除了需要強大的決心和勇氣，政府、社會與民眾一起努力外，還需要有更多的智慧。