兩部門緊急會議，開啟行業(yè)整治
11月21日，國家醫(yī)療保障局召開打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動發(fā)布會。綜合判斷當(dāng)前醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作形勢，國家醫(yī)保局決定在全國范圍內(nèi)開展專項(xiàng)行動“回頭看”。該專項(xiàng)行動相應(yīng)后延到2019年1月。
據(jù)了解，“回頭看”聚焦三個重點(diǎn)領(lǐng)域：一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)查處誘導(dǎo)參保人員住院、盜刷和冒用參保人員社會保障卡、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)、協(xié)助參保人員套取醫(yī)?；?、虛記或多記醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用等行為。二是零售藥店，重點(diǎn)查處串換藥品，刷卡套取基金等行為。三是參保人員，重點(diǎn)查處通過票據(jù)作假騙取基金等行為。
另據(jù)衛(wèi)健委官網(wǎng)消息，11月19日，全國衛(wèi)生健康行業(yè)作風(fēng)整治視頻會在京召開。會議宣布啟動為期3個月的衛(wèi)生健康行業(yè)作風(fēng)專項(xiàng)整治。全國衛(wèi)生健康系統(tǒng)近2000人通過視頻系統(tǒng)參加了會議。
據(jù)了解，會議要求全國衛(wèi)生健康系統(tǒng)深入學(xué)習(xí)黨的十九大**和十九屆中央紀(jì)委二次全會**，全面貫徹落實(shí)中央關(guān)于黨風(fēng)廉政和作風(fēng)建設(shè)的有關(guān)要求，按照國務(wù)院廉政工作會議的有關(guān)部署，著力抓好行業(yè)作風(fēng)整治，切實(shí)解決侵害人民群眾健康權(quán)益的突出問題，深入推進(jìn)黨風(fēng)廉政和行業(yè)作風(fēng)建設(shè)，為“健康中國”建設(shè)和深化醫(yī)改提供堅(jiān)強(qiáng)保證。
據(jù)悉，會議還通報了近期查處的全國衛(wèi)生健康系統(tǒng)部分典型行風(fēng)案例，對全行業(yè)進(jìn)行了警示教育。
重大腐敗案件令人瞠目
為什么兩大部門會“突然”選擇召開視頻會及發(fā)布會，并分別開展專項(xiàng)整治行動呢？筆者以為，顯然與近期的一些“案件”不無關(guān)系。而這些，應(yīng)該給各級衛(wèi)生行政部門和各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)敲響一記重錘。
最近，全國衛(wèi)生健康系統(tǒng)發(fā)生了一些影響重大的腐敗案件，特別是遼寧沈陽兩家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，利用“假病人、假診斷、空病房”，騙取國家醫(yī)保資金。手法之大膽，令人瞠目，引發(fā)輿論強(qiáng)烈關(guān)注。
據(jù)初步調(diào)查，自2017年以來，兩家醫(yī)院先后以合法醫(yī)院為養(yǎng)護(hù)，通過中間人拉攏介紹虛假病人，采取制作虛假病志、進(jìn)行虛假治療等方式，騙取國家醫(yī)?；?，已涉嫌詐騙犯罪。截至11月19日18時，專案組已依法傳喚相關(guān)人員242名，經(jīng)審查后，依法刑事拘留37名，監(jiān)視居住1名，取保候?qū)?名，移交市紀(jì)委監(jiān)委2名。決定立即停止兩家醫(yī)院的醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行，凍結(jié)醫(yī)?？铐?xiàng)共計(jì)1992萬元。
公安機(jī)關(guān)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，沈陽市醫(yī)保服務(wù)中心兩位工作人員，還存在著幫助涉事醫(yī)院隱瞞真相、逃避檢查等問題。
沈陽市人社局通報稱，近兩年來，醫(yī)保部門曾先后15次到兩家醫(yī)院進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)患者掛床、出入院標(biāo)準(zhǔn)不夠等違規(guī)問題，累計(jì)追回醫(yī)保基金771618元，但仍然發(fā)生了這次更為嚴(yán)重的“騙保”事件。也充分暴露出，有關(guān)職能部門在醫(yī)?；疬\(yùn)行監(jiān)管上，還存在失職、失察、失責(zé)的問題。
目前，當(dāng)?shù)丶o(jì)委監(jiān)委也已經(jīng)進(jìn)駐兩家醫(yī)院和沈陽市醫(yī)保中心、衛(wèi)計(jì)委，重點(diǎn)對監(jiān)管部門與涉事醫(yī)院是否存在利益輸送和充當(dāng)保護(hù)傘等問題，進(jìn)行深挖徹查。
注意！四大整治重點(diǎn)來了
基于以上信源所“反映”出來的問題，筆者分析認(rèn)為，未來數(shù)月，衛(wèi)生健康行業(yè)作風(fēng)專項(xiàng)行動將有四大整治重點(diǎn)。
一、醫(yī)療保險定點(diǎn)或協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員，特別是民營醫(yī)院、藥店，是否存在騙?；蛏嫦域_保行為？管理人員是否縱容或教唆或指示、鼓勵工作人員與患者合謀騙取醫(yī)?；?？
二、醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員是否存在有意或無意的給騙取醫(yī)療保險基金開了綠燈？甚或與患者、醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)合謀騙取醫(yī)?；?？
三、醫(yī)療保險管理部門是否存在失察、失管，甚或放任醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)?；?？
四、衛(wèi)生行政部門是否對醫(yī)療機(jī)構(gòu)“假病人、假診斷、空病房”現(xiàn)象一無所知？對類似嚴(yán)重違背醫(yī)療常規(guī)的現(xiàn)象是知而不管？從而導(dǎo)致“肆無忌憚”長期存在。
而作為醫(yī)療健康行業(yè)的機(jī)構(gòu)和相關(guān)工作人員，應(yīng)該特別注意防止各種可能涉嫌騙保的行為，包括：
通過虛假宣傳、以體檢等名目誘導(dǎo)、騙取參保人員住院等行為；留存、盜刷、冒用參保人員社會保障卡等行為；人證不符、惡意掛床住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)行為；協(xié)助參保人員開具藥品用于變現(xiàn)，從而套取醫(yī)?；鸬炔环ㄐ袨?；虛記、多記藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用的行為；串換藥品、器械、診療項(xiàng)目等行為；分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、套用項(xiàng)目收費(fèi)等違規(guī)收費(fèi)行為；不合理診療和其他違法違規(guī)及欺詐騙保等行為。
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