“在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，48%的技術(shù)臨床效果不明確，3%的技術(shù)無效甚至有害，8%的技術(shù)療效與損害相當(dāng)，22%的技術(shù)可能有效，5%的技術(shù)無效，只有13%的技術(shù)有效……不合理的醫(yī)療技術(shù)帶來的不必要浪費(fèi)觸目驚心。”這是日前在第二屆健康金融高峰論壇上，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生發(fā)展研究中心衛(wèi)生政策與技術(shù)評(píng)估室主任趙琨展示的一組援引約克大學(xué)阿蘭·梅納德在BMJ上發(fā)表的研究報(bào)告數(shù)據(jù)。

       同時(shí)，還有相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，全球范圍內(nèi)每年在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域投入7.1萬億美元，其中約有20%-40%被浪費(fèi)。

       隨著科技的發(fā)展，新技術(shù)、新藥物、新方法的不斷涌現(xiàn)和批量上市，如何進(jìn)行更加合理的行政管理決策，如何減少資源的浪費(fèi)，如何讓創(chuàng)新藥物和適宜技術(shù)變得更加可及，并在一定成本內(nèi)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量，“基于價(jià)值”的評(píng)估工具--衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估（HTA）在近幾年內(nèi)被迅速推至幕前。

       為政策決策尋找證據(jù)的“福爾摩斯”

       根據(jù)WHO的定義，衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估（HTA）是指對(duì)衛(wèi)生技術(shù)的技術(shù)特性、臨床安全性、有效性（效能、效果和生存質(zhì)量）、經(jīng)濟(jì)學(xué)特性（成本效果、成本效益、成本效用）和社會(huì)適應(yīng)性（社會(huì)、法律、倫理等）進(jìn)行全面系統(tǒng)的評(píng)價(jià)，為各層次的決策者提供合理選擇衛(wèi)生技術(shù)的科學(xué)信息和決策依據(jù)，對(duì)衛(wèi)生技術(shù)的開發(fā)、應(yīng)用、推廣與淘汰實(shí)行政策干預(yù)，從而合理配置衛(wèi)生資源，提高有限衛(wèi)生資源的利用質(zhì)量和效率。

       衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估的主要目的是為決策者提供信息，特別是為技術(shù)準(zhǔn)入、定價(jià)、使用、報(bào)銷、淘汰等提供決策證據(jù)，截至目前，衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估成為了一種國(guó)際上普遍應(yīng)用的政策分析工具，已被歐美和亞洲50多個(gè)國(guó)家的政府正式采用，在國(guó)家層面建立有關(guān)機(jī)制，全面支撐衛(wèi)生資源配置和技術(shù)管理決策的制定。

       在趙琨看來，衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估可以看成是為政策決策尋找證據(jù)的“福爾摩斯”，通俗地說，衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估要解決的是有效嗎、值不值、買不買得起、誰買、支付有保障嗎、是適宜技術(shù)嗎等多個(gè)問題。

       在衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估未應(yīng)用前，要解決上述問題，通常是用數(shù)據(jù)來作為支撐，但是數(shù)據(jù)有時(shí)候會(huì)騙人，所以證據(jù)很重要。比如，新技術(shù)到底新在哪里，效果比老技術(shù)好多少，成本比老技術(shù)高多少，增量的成本效果到底是多少，必須要有清晰的說法依據(jù)，僅憑數(shù)據(jù)說話的路子已經(jīng)行不通。

       由此，衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估在各層面的實(shí)際應(yīng)用就顯得尤為重要，特別是在資源配置、醫(yī)療服務(wù)體系設(shè)計(jì)、政策轉(zhuǎn)化等方面。

       2017年，國(guó)家醫(yī)保藥品目錄準(zhǔn)入談判首次引入包括藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等綜合衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估方法，并延用至兩個(gè)月前被成功納入醫(yī)保目錄的17種抗癌藥品談判。“此次的談判，一方面更側(cè)重于藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，其是衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估的重要組成部分，搜集整理了國(guó)內(nèi)外成本效果分析數(shù)據(jù)及評(píng)估結(jié)果，另一方面，還運(yùn)用到了大量的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，特別是基于中國(guó)流行病學(xué)的相關(guān)數(shù)據(jù)，這是企業(yè)需要提交的部分，通過這些數(shù)據(jù)，企業(yè)可以完成自身的預(yù)算影響分析，國(guó)家醫(yī)保局也要對(duì)這一部分內(nèi)容進(jìn)行測(cè)算，如果沒有藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的引入，國(guó)家醫(yī)保局心里會(huì)沒有參數(shù)，不知道該如何與企業(yè)談，雙方可以通過多種渠道計(jì)算出藥品的‘地板價(jià)’和‘天花板價(jià)’，企業(yè)自然想往‘天花板價(jià)’走，而政府職能部門則想往”地板價(jià)“走，這就形成了一個(gè)博弈的過程，在這個(gè)博弈當(dāng)中，需要大家通過各種參數(shù)分析的基礎(chǔ)上進(jìn)行最后的價(jià)格議定，因此，整個(gè)談判過程均非常公開、公正，這也可以看作是中國(guó)引用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等方法循證決策的起步，實(shí)現(xiàn)了從專家定性評(píng)價(jià)向以證據(jù)支持的定量評(píng)價(jià)邁進(jìn)的重要一步。” 趙琨如是說道。

       進(jìn)入醫(yī)保決策還有多長(zhǎng)的一段路要走

       近兩年，越來越多的衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估結(jié)果正被寫入國(guó)家政策，同時(shí)，衛(wèi)健委正在制定多部重要文件，將衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估列為重點(diǎn)工作之一，據(jù)趙琨透露，《關(guān)于加強(qiáng)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估工作指導(dǎo)意見》正在研究制定中，該指導(dǎo)意見將對(duì)健全衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估組織和評(píng)估隊(duì)伍，建立衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估選題機(jī)制、評(píng)估流程、方法體系、評(píng)估結(jié)果公開發(fā)布機(jī)制和推動(dòng)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估成果轉(zhuǎn)化應(yīng)用等，做出具體的制度安排，這也將是中國(guó)首次頒布衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估的指導(dǎo)性文件?！痘拘l(wèi)生與健康促進(jìn)法》也在起草中，這將直接確定衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估的法律地位。

       另外，今年9月，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)文，為建立我國(guó)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估體系，制定衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估實(shí)施意見，推動(dòng)基本藥物制度和衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估工作的開展，參照重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室管理機(jī)制，建立了“國(guó)家藥物和衛(wèi)生技術(shù)綜合評(píng)估中心”，由國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心承擔(dān)該中心的工作。按照規(guī)劃，國(guó)家藥物和衛(wèi)生技術(shù)綜合評(píng)估中心將優(yōu)先聯(lián)合國(guó)家癌癥中心、國(guó)家心血管病中心、國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心等，建設(shè)分中心和評(píng)價(jià)基地。

       政策的加持，載體的落地，衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估應(yīng)用正逐漸進(jìn)入“爆發(fā)”期，但是有觀點(diǎn)認(rèn)為，衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估要用于醫(yī)保決策，還有很長(zhǎng)一段路要走：一方面，目前對(duì)醫(yī)保應(yīng)該為哪些價(jià)值維度買單，還存在分歧；另一方面，決策部門對(duì)技術(shù)取舍的標(biāo)準(zhǔn)，也未達(dá)成具體共識(shí)。

       對(duì)此，趙琨對(duì)醫(yī)谷表示：“這本不是一蹴而就，比如衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估在英國(guó)、美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家的應(yīng)用都經(jīng)歷了一定的階段歷程，像我國(guó)這樣的發(fā)展中國(guó)家，依然會(huì)走過這樣一條路，衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估走向醫(yī)保、走向衛(wèi)生管理，這個(gè)時(shí)間可長(zhǎng)可短，至于時(shí)間點(diǎn)的長(zhǎng)短，很難有一個(gè)明確的預(yù)判。但剛剛成立的 ‘超級(jí)醫(yī)保局’對(duì)循證決策有著高度認(rèn)知，其集定價(jià)權(quán)、招標(biāo)采購(gòu)權(quán)以及支付權(quán)于一身，不管是工作負(fù)荷量還是風(fēng)險(xiǎn)都陡然上升，如果要制定出有質(zhì)量的醫(yī)保政策，就亟需尋求證據(jù)的支持，衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估‘責(zé)無旁貸’” 。

       另外，趙琨還特別提到，在決策技術(shù)取舍的時(shí)候，對(duì)于創(chuàng)新技術(shù)，其實(shí)是受到了相關(guān)資源的約束?，F(xiàn)階段，越來越多在國(guó)外獲批的藥物正在加速獲批進(jìn)入中國(guó)，然而市場(chǎng)準(zhǔn)入并不意味著就是醫(yī)保準(zhǔn)入，“醫(yī)?；鹈磕甑幕I、支都是固定的，總額就只有那么多，買單能力有限，如果什么藥都納入醫(yī)保目錄，那最終的結(jié)果就是直接導(dǎo)致醫(yī)?；?lsquo;穿底’，這將傷害每一個(gè)人，因此，醫(yī)保不可能什么藥品都‘接’，但對(duì)于高臨床價(jià)值的創(chuàng)新藥，醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制可以緊密關(guān)聯(lián)醫(yī)保準(zhǔn)入和支付標(biāo)準(zhǔn)之間的聯(lián)系，從而提高此類藥品的可及性。”趙琨說道。

       衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估體系該如何搭建

       隨著衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估從學(xué)界的“自選動(dòng)作”向政府和行業(yè)的“必選動(dòng)作”轉(zhuǎn)變，迫切需要打造具有中國(guó)特色的衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估體系，而要實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估體系的搭建是關(guān)鍵。

       “目前，我國(guó)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估的體系尚不完整，衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估結(jié)果轉(zhuǎn)化為衛(wèi)生政策的機(jī)制不健全，衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估專業(yè)隊(duì)伍有限，缺乏國(guó)家級(jí)的衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，有必要進(jìn)一步搭建我國(guó)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估體系，建機(jī)制與建隊(duì)伍并重。”趙琨指出。

       趙琨表示，要建立一個(gè)有強(qiáng)力證據(jù)生產(chǎn)力的體系可以有幾種方式：一是快速整合專業(yè)隊(duì)伍，比如把高校里的管理學(xué)院、公共衛(wèi)生學(xué)院、臨床流行病學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)人才都聚合在一起，建立一個(gè)多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)，圍繞一個(gè)技術(shù)開展評(píng)估，如果學(xué)校層面的隊(duì)伍難以整合，那就在項(xiàng)目層面進(jìn)行整合；二是如果有可能的話，在碩士教育階段專門設(shè)置一個(gè)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估專業(yè)，即重新建立一門學(xué)科；三是在搭建網(wǎng)絡(luò)教育平臺(tái)，這是一種比較”短平快“的辦法。

       據(jù)了解，在搭建網(wǎng)絡(luò)教育平臺(tái)這一點(diǎn)上，事實(shí)上，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)展研究中心此前已經(jīng)有了嘗試，2016年年底，中心發(fā)起成立了中國(guó)衛(wèi)生政策與技術(shù)評(píng)估研究網(wǎng)絡(luò)，該網(wǎng)絡(luò)已涵蓋包括國(guó)內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域的34所科研機(jī)構(gòu)、大專院校及教學(xué)醫(yī)院。趙琨還透露，中心接下來還將開展暑期班培訓(xùn)、繼續(xù)學(xué)分教育等多種形式的激勵(lì)教育培養(yǎng)方式，參與者可以來自研究機(jī)構(gòu)、也可以來自企業(yè)和高校，只要合格，他們都有可能是第三方衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估的服務(wù)供應(yīng)商。

       談及衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估體系的未來走向，趙琨坦言，衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估一定會(huì)走向一個(gè)公立的、第三方的支持機(jī)構(gòu)，希望國(guó)家相關(guān)職能部門最終能搭建出這樣一個(gè)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估體系，這個(gè)體系里可以有各門類的機(jī)構(gòu)，包括行業(yè)協(xié)會(huì)、咨詢公司等，但是這些單位需具備相應(yīng)資質(zhì)，一定是可以擔(dān)責(zé)的獨(dú)立法人單位，這樣才可以對(duì)生產(chǎn)出的證據(jù)負(fù)責(zé)。

       與此同時(shí)，趙琨還指出，衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估還需要搭建一個(gè)專家?guī)?，根?jù)評(píng)估對(duì)象的屬性從中抽取專家，專家對(duì)提交的證據(jù)再次審核，該證據(jù)可以來自各方面，比如可以是企業(yè)提交的數(shù)據(jù)，也可以來自公開的文獻(xiàn)和非公開出版的文獻(xiàn)，甚至是現(xiàn)場(chǎng)咨詢，但得出的結(jié)果不能直接轉(zhuǎn)成證據(jù)、政策，而是要有一個(gè)評(píng)審過程，繼評(píng)審之后，才可以對(duì)外質(zhì)詢、掛網(wǎng)。

       綜上所述，衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估需要政府主導(dǎo)支持，但也要避免政府“大包大攬”，充分調(diào)動(dòng)社會(huì)力量參與衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估，通過市場(chǎng)化機(jī)構(gòu)出具衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估報(bào)告，并由立法授權(quán)的第三方機(jī)構(gòu)--衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估管理機(jī)構(gòu)對(duì)評(píng)估報(bào)告進(jìn)行審核，并將審核結(jié)論，作為衛(wèi)生技術(shù)管理決策的有力依據(jù)。