健康險(xiǎn)：基于醫(yī)保之上的保障

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來源：村夫日記

2019-04-10

由于國家醫(yī)保的廣覆蓋低水平的特色，這注定了商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展必須基于醫(yī)保之上來開發(fā)市場，加深和加寬保障是重中之重。

由于國家醫(yī)保的廣覆蓋低水平的特色，這注定了商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展必須基于醫(yī)保之上來開發(fā)市場，加深和加寬保障是重中之重。雖然，高端健康險(xiǎn)市場并不是基于醫(yī)保市場來開發(fā)的，但由于可承受的人群有限，其市場規(guī)模總體有限，也無法成為未來市場的主要發(fā)展模式。當(dāng)然，基于醫(yī)保之上提供保障并不容易，從主流的健康險(xiǎn)產(chǎn)品來看，其保障范圍和強(qiáng)度都不高，其原因根本還在于支付意愿和需求的差距。

由于個(gè)人對保障認(rèn)知和支付意愿的差距，也由于企業(yè)的醫(yī)保繳納比例已經(jīng)不低，市場對健康險(xiǎn)產(chǎn)品的支付意愿與其對保障的需求有著很大的差距。從這個(gè)意義上來說，并不僅僅是企業(yè)或個(gè)人缺乏保障的意識，而是現(xiàn)有產(chǎn)品無法在價(jià)格和保障上彌合需求。這就讓市場陷入了一個(gè)很大的困境，如果要滿足用戶保障的需求，價(jià)格的上升是無可避免的，否則無法控制風(fēng)險(xiǎn)（比如部分中端保障產(chǎn)品）。但另一方面，如果要滿足當(dāng)前市場的價(jià)格需求，只能降低保障范圍和強(qiáng)度，比如百萬醫(yī)療險(xiǎn)。因此，無論是個(gè)人賠付型產(chǎn)品還是團(tuán)體企補(bǔ)產(chǎn)品，現(xiàn)在主流產(chǎn)品的銷售價(jià)格都不高，由此帶來的問題是保障較低，無法覆蓋大部分疾病所帶來的風(fēng)險(xiǎn)。

在保障和價(jià)格所反映的需求和支付意愿之間的差距下，中國當(dāng)前商業(yè)健康險(xiǎn)要獲得真正的發(fā)展是具有巨大挑戰(zhàn)的。但從海外市場的經(jīng)驗(yàn)來看，基于醫(yī)保之上的保障有著不同的市場取向。無論是美國的Medicare Advantage（MA）、英國的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)還是新加坡的商業(yè)整合Medishield產(chǎn)品，都是商業(yè)健康險(xiǎn)將政府醫(yī)保包括進(jìn)來提高保障，其中尤以MA和Medishield產(chǎn)品參考意義。這樣的健康險(xiǎn)產(chǎn)品并不僅僅在事后提供一筆頭的財(cái)務(wù)保證，而是全方位介入用戶的健康管理和醫(yī)療服務(wù)。

以美國為例，用戶在購買這類商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品的同時(shí)也被政府醫(yī)保所包括，只需繳納少量的費(fèi)用（MA產(chǎn)品在各州平均是從0-131美元/月不等）即可享受到更多的保障，這包括更好的健康管理和醫(yī)療服務(wù)資源等。而各家保險(xiǎn)公司則基于政府醫(yī)保來設(shè)計(jì)產(chǎn)品，可將其設(shè)計(jì)成HMO、PPO和PFFS等。新加坡的商業(yè)補(bǔ)充計(jì)劃保障的是住院，商業(yè)整合Medishield產(chǎn)品自動(dòng)將政府的Medishield納入并提供升級版本，其費(fèi)用是政府基本計(jì)劃的1.5倍左右。

當(dāng)然，不可否認(rèn)的是，這些基于醫(yī)保補(bǔ)充的保險(xiǎn)產(chǎn)品都是得到了政府巨大的支持。美國MA產(chǎn)品是以拿出國家補(bǔ)貼的形式給到商業(yè)保險(xiǎn)，用來推行保障升級版本的Medicare計(jì)劃，在這樣的補(bǔ)貼前提下，個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用很低。新加坡政府推行商業(yè)整合Medishield，等于為商業(yè)保險(xiǎn)打開了全國市場的潛在可能。

因此，我們認(rèn)為，中國市場商業(yè)保險(xiǎn)未來的機(jī)會(huì)仍然在于醫(yī)保之上的補(bǔ)充保險(xiǎn)計(jì)劃，這包括保障補(bǔ)充和服務(wù)補(bǔ)充兩個(gè)方面。雖然國情不同，但未來商業(yè)保險(xiǎn)可以先行的是在基于醫(yī)保上的保障補(bǔ)充。因?yàn)樗搅Ⅲw系在很長的時(shí)間還很難成為服務(wù)的主體，商保的服務(wù)補(bǔ)充還必須依賴于公立體系，而在公立體系內(nèi)的服務(wù)補(bǔ)充需要政策配套和市場環(huán)境的改變（尤其是DRG支付方式的實(shí)行）。因此，服務(wù)補(bǔ)充的發(fā)展仍需時(shí)日。

也正是因?yàn)楣Ⅲw系服務(wù)改革的推進(jìn)需要一定的時(shí)間，我們認(rèn)為在中短期內(nèi)中國不可能出現(xiàn)類似美國的整合醫(yī)療模式。因此，無論是單純借助私立體系構(gòu)建整合醫(yī)療還是意圖通過公私混合的模式來構(gòu)建整合醫(yī)療都必將失敗。

總體而言，在保險(xiǎn)全面回歸保障的現(xiàn)狀下，未來的產(chǎn)品定位將集中在醫(yī)保基礎(chǔ)上保障缺口，保障升級將優(yōu)先于服務(wù)升級。各家競爭主體將在產(chǎn)品定位、設(shè)計(jì)、渠道、用戶定位和教育等多方面進(jìn)行重新布局。

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