7月1日，醫(yī)政醫(yī)管局發(fā)布20種藥品被列入首批目錄，其中神經(jīng)內(nèi)科和消化科是重災(zāi)區(qū)！

       通知要求，加強(qiáng)目錄內(nèi)藥品臨床應(yīng)用的全程管理。進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)師處方行為，對(duì)納入目錄中的藥品制訂用藥指南或技術(shù)規(guī)范，明確規(guī)定臨床應(yīng)用的條件和原則。已有相關(guān)用藥指南或指導(dǎo)原則的，要嚴(yán)格按照指南或原則執(zhí)行。對(duì)納入目錄中的全部藥品開展處方審核和處方點(diǎn)評(píng)，加強(qiáng)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果的公示、反饋及利用等等。

       對(duì)產(chǎn)業(yè)產(chǎn)生的影響

       1. 重點(diǎn)監(jiān)控品種大都為輔助性用藥，其評(píng)價(jià)往往缺乏權(quán)威指南和臨床證據(jù)的支持，那么加強(qiáng)藥品臨床的全程管理就意味著乏高質(zhì)量的臨床證據(jù)的藥品將被進(jìn)一步壓制。這類藥品的療效與安全性需要開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)，加強(qiáng)循證評(píng)價(jià)。臨床藥師、醫(yī)師要注重培養(yǎng)臨床思維，綜合運(yùn)用文獻(xiàn)和循證證據(jù)。未來(lái)將逼迫醫(yī)藥企業(yè)必須做好產(chǎn)品的大規(guī)模臨床觀察，有條件的可以做真實(shí)世界研究，而所有的企業(yè)都需要重視基于循證大數(shù)據(jù)的超大規(guī)模臨床病例采集，無(wú)論從市場(chǎng)銷售還是學(xué)術(shù)推廣都是一個(gè)重要發(fā)展方向。

       2. 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生的處方管理。對(duì)于處方審核和處方點(diǎn)評(píng)，可能根據(jù)藥師醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)結(jié)果，結(jié)合重點(diǎn)監(jiān)控品種用藥結(jié)構(gòu)統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)存在濫用行為的責(zé)任科室及醫(yī)師個(gè)人，通過(guò)職能部門約談科室負(fù)責(zé)人，扣除質(zhì)量考核分，經(jīng)濟(jì)處罰主要責(zé)任醫(yī)師等措施，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為。

       對(duì)于未納入目錄中的藥品，又該如何管理？

       對(duì)未納入目錄的化藥、生物制品，醫(yī)師要嚴(yán)格落實(shí)《處方管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，按照藥品說(shuō)明書規(guī)定的適應(yīng)證、疾病診療規(guī)范指南和相應(yīng)處方權(quán)限，合理選擇藥品品種、給藥途徑和給藥劑量并開具處方。

       可見，對(duì)于未納入目錄的產(chǎn)品，并沒有放松監(jiān)管。長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看無(wú)論是已納入目錄還是未進(jìn)入目錄的企業(yè)，都應(yīng)該未雨籌謀，提前規(guī)劃并調(diào)整企業(yè)的產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)。

       但是真正重磅的是，本通知對(duì)中藥以及開具中成藥處方的限制，并明確只有具備相關(guān)資質(zhì)的醫(yī)生才可以開具藥方。

       《通知》明確能開具中藥處方的醫(yī)師資質(zhì)有：

       1. 中醫(yī)類別醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)按照《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》等，遵照中醫(yī)臨床基本的辨證施治原則開具中藥處方；

       2. 其他類別的醫(yī)師，經(jīng)過(guò)不少于1年系統(tǒng)學(xué)習(xí)中醫(yī)藥專業(yè)知識(shí)并考核合格后，遵照中醫(yī)臨床基本的辨證施治原則，可以開具中成藥處方；

       3. 中醫(yī)藥專業(yè)培訓(xùn)合格醫(yī)師，取得省級(jí)以上教育行政部門認(rèn)可的中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合、民族醫(yī)醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷或?qū)W位的，或者參加省級(jí)中醫(yī)藥主管部門認(rèn)可的2年以上西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)培訓(xùn)班（總學(xué)時(shí)數(shù)不少于850學(xué)時(shí)）并取得相應(yīng)證書的；

       4. 取得《傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承出師證書》，或者按照《傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承和確有專長(zhǎng)人員醫(yī)師資格考核考試辦法》有關(guān)規(guī)定跟師學(xué)習(xí)中醫(yī)滿3年并取得《傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承出師證書》的，既可以開具中成藥處方，也可以開具中藥飲片處方。

       我國(guó)具備相關(guān)資質(zhì)的可以開具中藥處方的醫(yī)生有多少？

       我們來(lái)一組數(shù)據(jù)，全國(guó)中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師約50萬(wàn)人，僅占全國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)300多萬(wàn)的15%左右，但是中醫(yī)的等級(jí)醫(yī)院就更少了，而在基層很多醫(yī)院，中醫(yī)科是邊緣科室，扣掉一些低職稱醫(yī)生和個(gè)體戶中醫(yī)，估計(jì)在醫(yī)院內(nèi)的處方主力中醫(yī)師只有約20幾萬(wàn)！

       因此從理論上說(shuō)超過(guò)70%的中成藥是從西醫(yī)開出去的。而中藥注射劑的比例就更高了，估計(jì)超過(guò)90%，因?yàn)楹芏嘀嗅t(yī)不認(rèn)可其為中藥，也在任何中醫(yī)典籍上找不到依據(jù)，而且也沒有那么多病人可用，同時(shí)病人住院主要集中在心內(nèi)科，大內(nèi)科，老年科和神經(jīng)內(nèi)科等！也就是說(shuō)，全國(guó)核心處方中醫(yī)醫(yī)師只有20萬(wàn)，如果明確只有這一部分人才能開具中成藥處方，西醫(yī)未經(jīng)培訓(xùn)不能開處方，那么，中成藥的銷量崩盤式下跌沒有懸念，中藥廠家將批量面臨生存危機(jī)，體量巨大的中成藥市場(chǎng)將會(huì)面臨艱難的轉(zhuǎn)型！

       既然中醫(yī)醫(yī)師數(shù)量少，其他類別的醫(yī)師經(jīng)過(guò)不少于1年系統(tǒng)學(xué)習(xí)中醫(yī)藥專業(yè)知識(shí)并考核合格后，遵照中醫(yī)臨床基本的辨證施治原則，也可以開具中成藥處方。又有多少西醫(yī)會(huì)去參加中醫(yī)的系統(tǒng)學(xué)習(xí)考核呢？這個(gè)得分區(qū)域來(lái)看。

       大城市三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生缺乏動(dòng)力。這類醫(yī)生的工資數(shù)額可觀、收入來(lái)源多樣化，更加重視臨床學(xué)術(shù)和晉升之路。同時(shí)他們的患者數(shù)量多而且穩(wěn)定，日常工作繁忙，有限的時(shí)間和精力只會(huì)投入到更重要的地方，也就是說(shuō)時(shí)間與機(jī)會(huì)成本很高，也不乏其他創(chuàng)收之路，去民營(yíng)診所多點(diǎn)執(zhí)業(yè)或者開個(gè)飛刀，做個(gè)會(huì)診等的收益也比跟病人不停解釋，開幾盒安全無(wú)效的回扣藥強(qiáng)，特別是高年資醫(yī)生幾無(wú)可能去專門培訓(xùn)！

       相反，基層醫(yī)生、三四五線城市的醫(yī)生和大城市的青年醫(yī)生可能會(huì)積極參加，因?yàn)樗麄儧]有那么多收入來(lái)源和患者數(shù)量。在各種嚴(yán)監(jiān)管之下，有強(qiáng)大的創(chuàng)收動(dòng)力，中藥處方權(quán)能幫助他們獲得患者的同時(shí)提升收入。因此，這類醫(yī)生極有可能參與培訓(xùn)和系統(tǒng)學(xué)習(xí)，通過(guò)中醫(yī)藥專業(yè)知識(shí)考核獲得中成藥處方權(quán)。

       幾點(diǎn)疑問？

       1. 中藥注射劑到底明確為中藥？中成藥？類植物提取物的西藥，管理層沒有明確說(shuō)法，既然這是一個(gè)超千億的品類，就不能視而不見，請(qǐng)明示！很多企業(yè)之前全部都宣傳其為中藥或者創(chuàng)新中藥，未來(lái)會(huì)不會(huì)改口稱其為現(xiàn)代制藥工藝獲得的植物提取物，本質(zhì)是西藥呢？甚至?xí)⑵湓瓉?lái)宣傳的某些理論全部弱化，為了生存，改弦易轍呢？

       2. 關(guān)于加強(qiáng)開中藥特別是飲片的西醫(yī)進(jìn)行培訓(xùn)，舉雙手贊成，但關(guān)于中成藥這塊，出現(xiàn)了一個(gè)悖論！眾所周知，所謂中醫(yī)的辨證施治，需要辯陰陽(yáng)，季節(jié)，男女，年齡，結(jié)合其他情況對(duì)不同的患者實(shí)行個(gè)體化治療，簡(jiǎn)單說(shuō)就是可以在湯藥或者飲片里面進(jìn)行加減，調(diào)整，劑量變化或者合同棄用哪些成分，這至少理論上可以做到辨證施治！那么對(duì)中成藥來(lái)說(shuō)，它是標(biāo)準(zhǔn)化的，成分也不能調(diào)整，假定醫(yī)生按照中醫(yī)的方式，辨證了，然后呢？不可能有任何調(diào)整，只能選擇開或者不開，或者開什么中成藥，不可能指望一個(gè)臨時(shí)學(xué)850學(xué)時(shí)的知識(shí)結(jié)構(gòu)已經(jīng)固定，都未必真的相信中醫(yī)的西醫(yī)生，去真的開一堆湯藥飲片做加減吧！所以中成藥這塊如何辨證施治，也需要明示，換句話說(shuō)，給無(wú)論給哪個(gè)病人開，誰(shuí)開的都是一模一樣的藥，成分結(jié)構(gòu)都不會(huì)變化，那么理論上如何辨證施治呢？

       3. 關(guān)于中醫(yī)處方資格認(rèn)定，由省一級(jí)的中醫(yī)藥管理機(jī)構(gòu)進(jìn)行制定具體規(guī)則，或者進(jìn)行850學(xué)時(shí)的學(xué)習(xí)，那么什么時(shí)候開始執(zhí)行呢？是現(xiàn)在立刻實(shí)施或者無(wú)論什么時(shí)候?qū)嵤?5%以上的西醫(yī)師至少要培訓(xùn)850學(xué)時(shí)之后才能開中藥，那么現(xiàn)在醫(yī)院內(nèi)醫(yī)院外的這一大批中藥品種是不是立刻斷崖崩盤呢？而且學(xué)習(xí)水平如何考核呢？如果采用學(xué)分制，會(huì)不會(huì)出現(xiàn)由大批中藥企業(yè)贊助培訓(xùn)，甚至去購(gòu)買一部分資格送醫(yī)生，類似現(xiàn)在普遍存在的學(xué)分腐敗呢？如果沒有全國(guó)統(tǒng)一考試與標(biāo)準(zhǔn)，我對(duì)以省為單位的執(zhí)行不抱樂觀態(tài)度！你只要看到當(dāng)年中藥新藥審批權(quán)限在省里，弄了多少假冒偽劣產(chǎn)品，腦袋一拍抄一個(gè)所謂古方就弄個(gè)產(chǎn)品出來(lái)，做了所謂70例觀察就敢申報(bào)，收歸全國(guó)后才好了很多，這個(gè)大躍進(jìn)時(shí)代的后果，今天還在還債！哪怕天生是畸胎兒，但是他活下來(lái)了，會(huì)自然找到生存之路，回扣泛濫的根本原因還是產(chǎn)品無(wú)效，所以不這么弄還能怎么辦呢？

       因此今天之所以要嚴(yán)管，那是之前的惡果造成的！不管政策是否一刀切及其合理性和操作性問題，但是國(guó)家的決心我們看到了！這是真正的釜底抽薪，比發(fā)個(gè)目錄狠多了，那里只是監(jiān)控，但是仍然可以開，只是受限而已，這種類似資格準(zhǔn)入的辦法直接讓其休克，甚至短期滅絕，其威力不亞于集采，甚至超過(guò)DRGs！

       還有數(shù)十萬(wàn)的中藥企業(yè)醫(yī)藥代表和代理商，可能瞬間面臨巨大的就業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)獒t(yī)生不能開，做工作去跑也沒有用了，特別是在大城市等級(jí)醫(yī)院！所以對(duì)很多中藥工業(yè)企業(yè)來(lái)說(shuō)，還可能面臨營(yíng)銷體系崩潰的問題，企業(yè)有實(shí)力可以慢慢熬，但是你不可能讓業(yè)務(wù)員和代表每月拿兩千塊喝西北風(fēng)去陪你渡過(guò)艱難歲月吧！

       對(duì)資本市場(chǎng)來(lái)說(shuō)，賣出大部分中藥和中藥注射劑類企業(yè)的股票可能是理性的，因?yàn)樘熳兞?！如果政策真的?yán)格執(zhí)行的話！