7月17日，CDE公開征求《抗腫瘤藥聯(lián)合治療臨床試驗技術(shù)指導(dǎo)原則》意見：

       抗腫瘤藥是當(dāng)前全球新藥研發(fā)的熱點之一。不同機制、不同靶點的藥物聯(lián)合治療仍然是提高療效和克服耐藥的重要手段。目前抗腫瘤聯(lián)合治療的藥物開發(fā)十分活躍，甚至有從早期臨床試驗階段即進入了兩個或多個創(chuàng)新藥的聯(lián)合開發(fā)。合理的聯(lián)合治療可以為腫瘤患者帶來更好的治療選擇，但是不恰當(dāng)?shù)穆?lián)合開發(fā)將增加受試者的風(fēng)險、降低臨床研發(fā)效率，浪費時間、財力和醫(yī)療資源，反而阻礙了真正有效的聯(lián)合治療藥物開發(fā)。為此，建立科學(xué)合理的聯(lián)合開發(fā)路徑至關(guān)重要。

       為切實鼓勵創(chuàng)新，引導(dǎo)開展科學(xué)有序的抗腫瘤藥聯(lián)合治療臨床試驗，藥品審評中心組織撰寫了《抗腫瘤藥聯(lián)合治療臨床試驗技術(shù)指導(dǎo)原則（征求意見稿）》。

       本指導(dǎo)原則的前言和背景，介紹了撰寫背景和目的。聯(lián)合開發(fā)依據(jù)部分，介紹了在開展聯(lián)合給藥的探索性臨床試驗前，應(yīng)具備的合理性依據(jù)。在臨床試驗設(shè)計部分，闡述了不同階段抗腫瘤藥聯(lián)合開發(fā)的試驗設(shè)計原則和對獲益評價的考慮，以及對試驗設(shè)計中其它問題，包括設(shè)盲、序貫檢驗、研究終點、標準治療調(diào)整和其他特殊情況的考慮。

       附：

       抗腫瘤藥聯(lián)合治療臨床試驗技術(shù)指導(dǎo)原則（征求意見稿）

       一、前言

       抗腫瘤藥是當(dāng)前全球新藥研發(fā)的熱點之一，隨著新藥研發(fā)的進展，腫瘤治療手段不斷增多、總體療效逐漸提高。由于腫瘤的復(fù)雜性，不同機制、不同靶點的藥物聯(lián)合治療仍然是提高療效和克服耐藥的重要手段。目前抗腫瘤聯(lián)合治療的藥物開發(fā)十分活躍，甚至有從早期臨床試驗階段即進入了兩個或多個創(chuàng)新藥的聯(lián)合開發(fā)。合理的聯(lián)合治療可以為腫瘤患者帶來更好的治療選擇，但是不恰當(dāng)?shù)穆?lián)合開發(fā)將增加受試者的風(fēng)險、降低臨床研發(fā)效率，浪費時間、財力和醫(yī)療資源，反而阻礙了真正有效的聯(lián)合治療藥物開發(fā)。為此，建立科學(xué)合理的聯(lián)合治療開發(fā)路徑至關(guān)重要。

       美國食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Durg Administration, FDA）于2013年發(fā)布了兩種或兩種以上新藥聯(lián)合應(yīng)用的共同開發(fā)行業(yè)指南[1]，對抗腫瘤藥聯(lián)合開發(fā)的臨床試驗設(shè)計提供了一般性的指導(dǎo)性意見。隨著近年來我國在研抗腫瘤新藥種類不斷增多，研發(fā)環(huán)境日趨復(fù)雜，急需制定適合我國當(dāng)前研發(fā)水平和監(jiān)管環(huán)境的相關(guān)技術(shù)指導(dǎo)原則，明確抗腫瘤藥聯(lián)合開發(fā)的臨床試驗設(shè)計和獲益考慮。

       二、背景

       聯(lián)合治療的目的通常為提高療效、降低不良反應(yīng)，或提高治療便利性。對于腫瘤治療領(lǐng)域，聯(lián)合治療的核心目的主要是提高療效。因此，本指導(dǎo)原則討論的是以提高療效為主要目標的抗腫瘤藥聯(lián)合治療的臨床試驗設(shè)計。在開展抗腫瘤藥的聯(lián)合開發(fā)前，應(yīng)首先具備充分的聯(lián)合治療合理性依據(jù)作為聯(lián)合開發(fā)的理論基礎(chǔ)，再根據(jù)各自單藥的臨床試驗數(shù)據(jù)特征綜合研判，基于科學(xué)證據(jù)開展聯(lián)合治療臨床試驗。

       本指導(dǎo)原則將依據(jù)不同的聯(lián)合治療臨床試驗階段，闡述抗腫瘤藥聯(lián)合開發(fā)的試驗設(shè)計原則和獲益評價，以期為抗腫瘤藥聯(lián)合開發(fā)提供參考，科學(xué)有序研發(fā)。

       本指導(dǎo)原則僅代表藥品監(jiān)管部門當(dāng)前的觀點和認知。隨著科學(xué)試驗的進展，本指導(dǎo)原則中的相關(guān)內(nèi)容將不斷完善與更新。應(yīng)用本指導(dǎo)原則設(shè)計和實施研究時，請同時參考藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范（good clinical practice, GCP）、國際人用藥品注冊技術(shù)協(xié)調(diào)會（international conference on harmonizagtion, ICH）和其他國內(nèi)已發(fā)布的相關(guān)指導(dǎo)原則。

       三、聯(lián)合開發(fā)依據(jù)

       在開展聯(lián)合給藥的探索性臨床試驗前，應(yīng)具備聯(lián)合開發(fā)的合理性依據(jù)，通常包括：（1）聯(lián)合開發(fā)機制的合理性依據(jù)[2]；（2）擬聯(lián)合方案的單藥臨床數(shù)據(jù)[2]。

       3.1合理性依據(jù)

       機制基礎(chǔ)是抗腫瘤藥聯(lián)合開發(fā)的立題合理性依據(jù)。在聯(lián)合開發(fā)前，申請人應(yīng)在深入探索和研究單藥作用機制的基礎(chǔ)上，開展聯(lián)合開發(fā)的機制研究，同時，鼓勵積極探索預(yù)測聯(lián)合治療有效患者人群的生物標志物。

       原則上，新藥聯(lián)合開發(fā)的合理性依據(jù)應(yīng)來自于產(chǎn)品自身的非臨床試驗結(jié)果，如已有同靶點產(chǎn)品的臨床試驗結(jié)果支持其聯(lián)合作用機制，也可作為參考依據(jù)。非臨床研究數(shù)據(jù)的常規(guī)要求遵循ICH S9[3]及其Q&A。

       3.2單藥臨床數(shù)據(jù)

       獲得相對充分的各自單藥的臨床數(shù)據(jù)，將為科學(xué)合理的聯(lián)合用藥劑量選擇、給藥時序擬定、安全性風(fēng)險控制等設(shè)計提供依據(jù)。

       在進入首次聯(lián)合治療前，應(yīng)獲得擬聯(lián)合新藥相對充分的單藥臨床藥理學(xué)和安全有效性數(shù)據(jù)，包括人體藥代動力學(xué)（pharmacokinetics, PK）參數(shù)、安全劑量范圍、劑量-暴露量-效應(yīng)關(guān)系，擬定的二期推薦劑量（recommended phase II dose，RP2D），以評估擬聯(lián)合藥物之間可能存在的藥物相互作用（drug-drug interaction, DDI）、重要器官**疊加等風(fēng)險。依據(jù)單藥臨床試驗數(shù)據(jù)，考慮聯(lián)合治療的劑量遞增設(shè)計和風(fēng)險控制。

       對于各單藥均具有抗腫瘤活性的新藥，在聯(lián)合開發(fā)前，推薦在目標適應(yīng)癥獲得初步的單藥有效性數(shù)據(jù)，作為后續(xù)析因設(shè)計參考。

       對于非臨床研究結(jié)果表明不具備顯著抗腫瘤活性，但與其他抗腫瘤藥聯(lián)合使用可能提高療效的藥物，在符合倫理和相關(guān)技術(shù)要求的情況下，可在健康受試者中開展單藥的臨床藥理學(xué)研究，進一步支持在腫瘤受試者中開展聯(lián)合治療試驗。

       四、臨床試驗設(shè)計

       基于深入的機制研究數(shù)據(jù)、探索聯(lián)合開發(fā)的臨床優(yōu)勢，并最終確證臨床價值是抗腫瘤藥聯(lián)合開發(fā)臨床試驗設(shè)計的總體原則。聯(lián)合用藥的探索性試驗和確證性試驗在研究目標和設(shè)計等方面存在不同關(guān)注。

       4.1探索性試驗

       抗腫瘤藥聯(lián)合開發(fā)的探索性試驗階段，目標是探索聯(lián)合治療劑量（包括用藥時序）、潛在獲益人群并探索聯(lián)合治療是否有效、是否增效，為確定進入確證性試驗的聯(lián)合治療方案提供合理性依據(jù)。探索性研究中重點需關(guān)注聯(lián)合爬坡設(shè)計、療效析因和受試者的風(fēng)險控制。

       4.1.1 爬坡設(shè)計

       應(yīng)依據(jù)已獲得的單藥臨床藥理學(xué)評估DDI風(fēng)險，結(jié)合單藥的安全性特征，設(shè)定聯(lián)合治療的起始劑量和劑量遞增設(shè)計。對于新藥A聯(lián)合標準治療（standard of care, SOC）的情形，通常可選擇A藥物單藥RP2D以下劑量（如1/2 RP2D）作為起始劑量與SOC聯(lián)合；對于兩種新藥A和B聯(lián)合的模式，通常在兩藥各自的RP2D劑量下選擇合適的起始劑量開展聯(lián)合探索，根據(jù)兩藥不同的安全性特征和安全窗范圍選擇劑量遞增策略，探索聯(lián)合給藥的合理劑量。

       除聯(lián)合劑量外，建議關(guān)注擬聯(lián)合藥物的作用機制、PK/PD及安全性特征，綜合考慮給藥時序的合理性。

       4.1.2 析因考慮

       聯(lián)合治療的核心評價點為聯(lián)合用藥的合理性，因此，療效析因是聯(lián)合開發(fā)評價的核心要素，析因設(shè)計的思路應(yīng)貫穿抗腫瘤聯(lián)合開發(fā)的始終。在早期探索性試驗中就應(yīng)特別關(guān)注聯(lián)合治療是否增效——可采用前瞻性小樣本隨機對照、歷史數(shù)據(jù)對照或真實世界數(shù)據(jù)等多種方式比對析因，提供聯(lián)合治療增效的證據(jù)。

       在探索性研究階段進行充分的療效析因研究將有助于簡化確證性試驗的方案設(shè)計。例如，目標適應(yīng)癥中A和B均為未上市新藥，前期已有充分數(shù)據(jù)顯示A和B的單藥療效均顯著低于SOC，但聯(lián)合治療療效可能優(yōu)于SOC，可依據(jù)前期充分的療效析因試驗結(jié)果，在確證性試驗中采用A+B vs SOC的設(shè)計，不設(shè)置A和/或B的單藥治療組。

       早期研發(fā)中還應(yīng)關(guān)注另一種情形：如計劃開發(fā)A+B聯(lián)合治療模式，而A的同靶點產(chǎn)品單藥在目標適應(yīng)癥已獲批，則單藥A應(yīng)具備獨立成藥的能力，應(yīng)當(dāng)在探索性試驗重點關(guān)注A的成藥性以及聯(lián)合B的臨床價值，避免A因療效原因無法單藥成藥（目標適應(yīng)癥的有效性劣于已上市的同靶點或同類多靶點品種）、需聯(lián)合B才能優(yōu)于SOC的情況。

       任何可能情況下，均應(yīng)關(guān)注聯(lián)合治療是否增效，高效率確定進入確證性試驗的聯(lián)合模式。

       4.1.3 風(fēng)險控制

       聯(lián)合治療會增加受試者的風(fēng)險，需特別關(guān)注受試者的風(fēng)險控制，建議針對聯(lián)合治療制定臨床試驗期間的風(fēng)險控制計劃。

       依據(jù)擬聯(lián)合藥物的藥效學(xué)機制、靶點**/不良反應(yīng)機制、藥物相互作用風(fēng)險等背景，綜合評估聯(lián)合治療的可能安全性風(fēng)險。在方案設(shè)計的入排標準、重要的聯(lián)合用藥風(fēng)險的預(yù)防、識別、監(jiān)測和干預(yù)等細節(jié)予以考慮，明確風(fēng)險管理措施，并根據(jù)前期獲得的臨床試驗安全性數(shù)據(jù)不斷完善風(fēng)險控制計劃。

       4.2確證性試驗

       抗腫瘤藥聯(lián)合開發(fā)的確證性試驗階段，目標是確證聯(lián)合治療對于目標患者人群的獲益風(fēng)險比顯著大于單藥治療或者標準治療。因此，應(yīng)通過合理的研究設(shè)計確證聯(lián)合治療的合理性。在開展擬支持注冊的聯(lián)合用藥關(guān)鍵研究前，申請人應(yīng)首先評估前期臨床試驗數(shù)據(jù)是否充分。

       4.2.1支持性數(shù)據(jù)的考慮

       在開展確證性試驗前，應(yīng)具有相對充分的探索性臨床試驗數(shù)據(jù)支持聯(lián)合治療的劑量選擇、給藥時序和安全性。任何可能情況下，應(yīng)在目標適應(yīng)癥獲得聯(lián)合增效的臨床試驗數(shù)據(jù)，如A+SOC優(yōu)于SOC，或A+B優(yōu)于A同時優(yōu)于B的證據(jù)。

       對于不太可能在早期小樣本探索性試驗中獲得聯(lián)合用藥增效依據(jù)時，可借鑒同一個瘤種晚期患者人群的獲益證據(jù)，設(shè)計并開展相對早期患者人群的聯(lián)合用藥試驗。例如，采用晚期非小細胞肺癌患者中獲得的聯(lián)合增效證據(jù)支持在可手術(shù)切除的非小細胞肺癌的輔助/新輔助治療中進行聯(lián)合研發(fā)。

       4.2.2 試驗設(shè)計和獲益考慮

       經(jīng)過評估，前期探索性臨床試驗數(shù)據(jù)支持進入確證性試驗的聯(lián)合治療，將依據(jù)前期療效析因試驗結(jié)果、目標適應(yīng)癥的臨床實踐和同靶點藥的研發(fā)注冊進展，綜合考慮確證性試驗的方案設(shè)計，當(dāng)前有A+SOC、A+B和A+B+SOC三種常規(guī)模式：

       （1）A+SOC模式

       A+SOC是最常見的聯(lián)合開發(fā)模式。此情況下，應(yīng)在目標適應(yīng)癥普遍接受的臨床終點（如OS）或廣泛采用的替代研究終點（如PFS）對比SOC±安慰劑取得優(yōu)效以證實臨床獲益。

       （2）A+B模式

       采用A+B模式（A、B均非SOC時），根據(jù)目標適應(yīng)癥的前期療效析因試驗結(jié)果、單藥療效及同靶點產(chǎn)品的臨床試驗數(shù)據(jù)，綜合考慮試驗設(shè)計。通常有三種臨床研發(fā)模式：

       1）三臂設(shè)計試驗

       如果A在前期試驗顯示療效顯著優(yōu)于B，且A藥的同靶點產(chǎn)品在目標適應(yīng)癥已獲批時，須考慮三臂設(shè)計：A+B vs A vs SOC。通常須證實A+B優(yōu)于A，且A優(yōu)效、等效或非劣于SOC以確證A+B的臨床價值及處方合理性。A與SOC采用優(yōu)效、等效或非劣設(shè)計取決于A的同靶點藥品的注冊試驗結(jié)果（圖1）。

       如果A在前期試驗顯示具備單藥成藥潛力，但目標適應(yīng)癥尚無A的同靶點產(chǎn)品獲批時，同樣須考慮三臂設(shè)計：A+B vs A vs SOC。此時證實A+B優(yōu)于A和SOC通常即可支持A+B的聯(lián)合治療合理性，此時可進行A和SOC的描述性統(tǒng)計比較，不進行嚴謹?shù)慕y(tǒng)計學(xué)設(shè)計。

       2）同期RCT試驗

       如果A在前期試驗顯示具備單藥成藥潛力，無論是否已有A的同靶點產(chǎn)品獲批，均可考慮同期RCT設(shè)計。如開展A vs SOC和A+B vs A（當(dāng)A可能優(yōu)效于SOC時），或開展A vs SOC和A+B vs SOC（當(dāng)A可能等效或非劣于SOC時）。此情況下，通常須證實A+B優(yōu)于A或SOC，A優(yōu)效、等效或非劣效于SOC以確證A+B的臨床價值及處方合理性。

       3）兩臂RCT試驗

       情形1、在前期析因證據(jù)顯示A和B單藥成藥可能性均較低，即A單藥和B單藥均顯著弱于SOC、且A+B優(yōu)于SOC時，在目標適應(yīng)癥的確證性試驗中設(shè)置A或B單藥治療組都將有損患者獲益。因此，在前期析因充分的情況下，可考慮采用A+B對比SOC的對照設(shè)計進入確證性試驗，須A+B優(yōu)于SOC以支持聯(lián)合治療合理性（圖3）。

       情形2、在難治疾病背景下，前期析因證據(jù)顯示A具有明確的單藥成藥性，而B單藥成藥可能性很低，且A單藥有效性顯著優(yōu)于SOC、且A+B優(yōu)于A單藥時，在目標適應(yīng)癥的確證性試驗中設(shè)置B將有損患者獲益。因此，在前期析因充分的情況下，可考慮采用A+B對比A的優(yōu)效性對照設(shè)計進入確證性試驗。

       （3）A+B+SOC模式

       通常情況下，三藥聯(lián)合的安全性風(fēng)險大于兩藥聯(lián)合，因此，對于多藥聯(lián)合的設(shè)計，通常建議在早期研究中探索針對疾病不同預(yù)后特征的患者人群選擇不同的聯(lián)合設(shè)計，選擇確實能從更多藥物聯(lián)合治療中獲益的適合的患者人群開展更強方案組合的確證性研究。

       采用此種聯(lián)合模式，應(yīng)在探索性研究中首先確定A+B+SOC vs A+ SOC vs B+SOC vs SOC之間的關(guān)系。通常有如下兩種臨床研發(fā)模式確證A+B+SOC的臨床獲益：

       1）三臂設(shè)計試驗

       情形1、前期研究結(jié)果表明，A+SOC顯著優(yōu)于SOC；B+ SOC顯著優(yōu)于SOC，且A+B+SOC可能更優(yōu)于A+SOC和B+ SOC，表明A和B對SOC的療效提升均有貢獻，且聯(lián)合治療為強強聯(lián)合模式。此時的確證性臨床試驗可考慮A+B+SOC vs A+ SOC vs B+SOC的模式，確定哪種組合最適合目標患者人群，通常A+B+SOC優(yōu)于A+SOC和B+SOC可以支持聯(lián)合治療合理性（圖4）。

       情形2、前期研究結(jié)果表明，A+ SOC優(yōu)于SOC；B+ SOC與SOC相似，而A+B+SOC可能更優(yōu)于A+ SOC時。即A為提高SOC療效的主要貢獻者，B的優(yōu)勢在于協(xié)同A。此時的確證性臨床試驗可考慮A+B+SOC vs A+ SOC vs SOC的三臂模式，通常A+B+SOC優(yōu)于A+SOC，且A+SOC優(yōu)于SOC可以支持聯(lián)合治療合理性。

       2）同期兩個對照試驗

       還可以考慮開展同期隨機對照試驗的方式，證實聯(lián)合治療的合理性，即同期或序貫開展A+SOC vs SOC（A為前期析因試驗中主要的療效貢獻者），以及A+B+SOC vs A+SOC。此情況下，通常須證實A+SOC優(yōu)于A，且A+B+SOC優(yōu)于A+SOC以確證A+B+SOC的臨床價值及處方合理性。

       4.3 其它設(shè)計考慮

       設(shè)盲考慮：在聯(lián)合治療確證性試驗的方案設(shè)計中，應(yīng)參考試驗藥物的給藥方式和目標適應(yīng)癥的臨床試驗，考慮在對照組是否設(shè)置安慰劑對照，提高試驗設(shè)計的嚴謹性。

       序貫檢驗考慮：涉及序貫檢驗時，申請人應(yīng)合理設(shè)置檢驗順序并控制試驗的總體一類錯誤。

       研究終點考慮：針對聯(lián)合給藥的探索性試驗，可通過ORR等替代終點指標獲得聯(lián)合增效的證據(jù)。針對確證性試驗，不論是多臂對照設(shè)計或是同期RCT等試驗設(shè)計，原則上均應(yīng)在目標腫瘤適應(yīng)癥普遍接受的臨床終點（如OS）或廣泛采用的替代研究終點（如PFS）證實優(yōu)效。

       SOC調(diào)整考慮：當(dāng)A+SOC或A+B+SOC，對SOC進行調(diào)整時，包括刪除SOC的某個化療藥物組方、減弱SOC治療劑量或減少SOC的治療周期等措施，通常將試驗組減弱的SOC也視作標準SOC。

       特殊情況考慮：當(dāng)目標適應(yīng)癥為罕見惡性腫瘤或惡性腫瘤的罕見亞型，且現(xiàn)有治療療效有限時，可綜合前期析因結(jié)果和實際臨床需求，考慮確證性試驗的析因設(shè)計和終點考慮。通常情況下，聯(lián)合治療關(guān)鍵研究不接受單臂試驗設(shè)計。

       五、總結(jié)

       聯(lián)合治療是提高抗腫瘤療效和克服耐藥的重要手段。當(dāng)前我國抗腫瘤新藥研發(fā)密集、同靶點產(chǎn)品臨床研發(fā)競爭集中，需要有臨床試驗設(shè)計相關(guān)技術(shù)指導(dǎo)原則以規(guī)范和促進研發(fā)。注重析因是本技術(shù)指導(dǎo)原則的核心之一，也是切實鼓勵強強聯(lián)合、為患者提供具有臨床價值的聯(lián)合治療的重要措施。對發(fā)生率低且現(xiàn)有治療獲益有限的惡性腫瘤，將基于聯(lián)合治療的臨床獲益，綜合臨床需求考慮析因設(shè)計要求。對于本指導(dǎo)原則尚未涵蓋的抗腫瘤藥物聯(lián)合開發(fā)的復(fù)雜情形，鼓勵申請人與藥品審評中心溝通交流，共同促進抗腫瘤藥物開展科學(xué)有序的聯(lián)合開發(fā)。

       六、參考文獻

       [1]CDER,FOOD AND DRUG ADMINISTRATION.Guidance for Industry Codevelopment of Two or More Unmarketed Investigational Drugs for Use in Combination (DRAFT GUIDANCE), 2013 June.

       [2]鄒麗敏，唐凌，楊志敏等.抗腫瘤藥物申報聯(lián)合用藥早期臨床試驗的考慮.中國新藥雜志2020,29（6）：625-628.

       [3]ICH指導(dǎo)原則S9：抗腫瘤藥物非臨床評價（第四階段版本，2009年10月29日）.