主動(dòng)是不待外力推動(dòng)而行動(dòng)，能夠造成有利局面，使事情按照自己的意圖進(jìn)行。醫(yī)保積極改革是一種主動(dòng)，用戶購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是一種主動(dòng)，慈善捐贈(zèng)支持醫(yī)療救助也是一種主動(dòng)。
被動(dòng)是受外力推動(dòng)而動(dòng)或受他人的影響或牽制而發(fā)生行動(dòng)，常指不能造成有利局面使事情按照自己的意圖進(jìn)行。筆者觀察：任何醫(yī)療待遇的設(shè)計(jì)和實(shí)施，永遠(yuǎn)都有被動(dòng)情形，需受控。
一、問(wèn)題從何而來(lái)：來(lái)自平均
關(guān)于醫(yī)保待遇的思考，靈感來(lái)自一份小包裝食品。在打開獨(dú)立的每個(gè)小包裝時(shí)，自然發(fā)現(xiàn)裝重有多有少，要求每件小包裝裝重一致，將過(guò)于精細(xì)、苛刻，于是這類食品以總包裝稱重。
將這個(gè)現(xiàn)實(shí)生活中的例子放在醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)或商業(yè)保險(xiǎn)方案身上，道理也類似。各地區(qū)基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金、各商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)資金池都需要總量平衡、總體安全，往往忽略了待遇精細(xì)。
重疾險(xiǎn)在理賠條款上設(shè)計(jì)精細(xì)，不等于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在待遇條款上設(shè)計(jì)精細(xì)。國(guó)內(nèi)重疾險(xiǎn)與一切醫(yī)療保險(xiǎn)在本質(zhì)邏輯尚有很大區(qū)別。但重疾險(xiǎn)在追求資金池總體安全方面也同樣需要。
回到醫(yī)療保險(xiǎn)的具體平衡機(jī)制，無(wú)論前瞻式調(diào)整還是回顧式調(diào)整，都遵循實(shí)事求是原則、深入研究判斷。筆者觀察：回顧式的過(guò)程是前瞻式調(diào)整的工作基礎(chǔ)，其中蘊(yùn)含待遇發(fā)展機(jī)遇。
以醫(yī)保制度運(yùn)行看，從前到現(xiàn)在，主要強(qiáng)調(diào)從上向下做好頂層設(shè)計(jì)，比如各項(xiàng)制度安排，比如待遇清單保障。三分政策、七分實(shí)施，醫(yī)保制度的待遇水平有碎片化，這么做利大于弊。
以商保產(chǎn)品競(jìng)爭(zhēng)看，天然較靈活，善于響應(yīng)從下到上用戶需求摸查，每個(gè)保險(xiǎn)方案雖然大同小異，但“小異”體現(xiàn)出待遇主動(dòng)定制、吸引用戶選擇的焦點(diǎn)。這是商保必然要做的拓展。
兩邊比較，醫(yī)?？蛇m度在改革發(fā)展過(guò)程中向商保借鑒，提高參保人待遇需求與現(xiàn)行制度的碰撞頻率、互動(dòng)效果。商保也應(yīng)向醫(yī)保學(xué)習(xí)，在待遇精細(xì)化和核保核賠的總量把控上再努力。
二、待遇向何處去：管用高效
管用高效是《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中關(guān)于醫(yī)保支付改革的一個(gè)重要標(biāo)簽。筆者在此將管用高效性借用到醫(yī)保待遇發(fā)展，也是合適的。且應(yīng)該是同時(shí)適用于醫(yī)保和商保。
第一，很大的基礎(chǔ)環(huán)境。大的國(guó)家地理和人口條件是優(yōu)勢(shì)，依據(jù)保險(xiǎn)原理，這是天然的、巨大的可統(tǒng)籌環(huán)境。在其中，完全有可能把任何一件專門的事情做好，如醫(yī)保待遇相對(duì)公平。
第二，更好的待遇效率。醫(yī)保或商保都需要開源節(jié)流，特別是節(jié)流提效。比如公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務(wù)銜接、國(guó)民經(jīng)濟(jì)雙循環(huán)，是在不同層面上挖掘潛在經(jīng)濟(jì)效率。醫(yī)保扶貧也注重效率。
第三，具體的效率項(xiàng)目。比如特定疾病、特殊群體，既是當(dāng)下醫(yī)保待遇發(fā)展的階段調(diào)整方向，需要政策傾斜來(lái)增強(qiáng)待遇公平。又必須追求管用高效，用效率來(lái)完成此任務(wù)、轉(zhuǎn)向其他任務(wù)。
第四，永遠(yuǎn)的效益追求。以效益或績(jī)效為最大，是待遇公平永遠(yuǎn)需要兼顧的一條準(zhǔn)則。特別在醫(yī)保待遇不平衡不充分的時(shí)期，更要做好待遇精細(xì)化設(shè)計(jì)與管理，重視將此納入發(fā)展規(guī)劃。
現(xiàn)實(shí)生活許多不好、不法的例子均來(lái)自醫(yī)保待遇漏洞：比如貧困人口小病大治；比如商保用戶欺詐騙保；比如慈善捐贈(zèng)缺少績(jī)效；比如罕見病多層次保障到底該保障多少、有多少效率？
三、醫(yī)保待遇發(fā)展：幾個(gè)辯證
醫(yī)保待遇發(fā)展，目前要結(jié)合多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)來(lái)看，才觀察得較為全面。它不僅是一個(gè)保障問(wèn)題，更是一個(gè)分配問(wèn)題。特別在存量改革得鼓勵(lì)引導(dǎo)下，待遇分配作用更加凸顯。
醫(yī)保待遇發(fā)展，在任何國(guó)家或地區(qū)的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)比較來(lái)看，都要沿著歷史背景及軌跡繼續(xù)發(fā)展，都有歷史長(zhǎng)短板、優(yōu)劣勢(shì)，它不僅是一個(gè)歷史問(wèn)題，更是一個(gè)發(fā)展問(wèn)題，比如以人民為中心。
醫(yī)保待遇發(fā)展，它不僅是一個(gè)制度問(wèn)題，更是一個(gè)溝通問(wèn)題。人們常說(shuō)：一切改革成果以待遇為出口體現(xiàn)，但是，醫(yī)保待遇本身也該、也有實(shí)地觀察、實(shí)際了解，做識(shí)路的“駕駛員”。
在人群間，要辯證認(rèn)知：不平衡與不可平衡的關(guān)系。不平衡是要改變的，但需要時(shí)間、空間中的有理、有力改革，需要一些耐心。不可平衡是天然的不完美，認(rèn)知它需要有節(jié)、有度。
好消息是：包括社保、商保等保險(xiǎn)工具的共同努力，醫(yī)保待遇總水平、內(nèi)涵、使用趨于平衡，在探索發(fā)展大健康的供需道路上，健康管理、社保商保等抱團(tuán)取暖，特性互補(bǔ)、銜接提效。
壞消息是：社保、商保雖然有很大不同，但都在各自的競(jìng)爭(zhēng)激勵(lì)環(huán)境里前行，必須不斷努力剖析自我，體現(xiàn)更趨美好、高效的價(jià)值。否則，就會(huì)萎縮、落后、放棄，淪落到非必需品。
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