2020年迄今，**全面接種與新冠藥物的上市并沒(méi)有阻擋疫情在全球范圍的持續(xù)肆虐，然而醫(yī)藥行業(yè)在資本市場(chǎng)2020年經(jīng)歷短暫春天后，2021年便開(kāi)始急轉(zhuǎn)直下，整個(gè)板塊因表現(xiàn)低迷蒙上一層陰霾。一方面是創(chuàng)新藥公司需通過(guò)一輪輪融資，維持大量投入竭力推動(dòng)項(xiàng)目從早期研發(fā)、臨床走向上市，另一方面當(dāng)產(chǎn)品歷經(jīng)風(fēng)雨磨難終獲批上市之時(shí)，卻發(fā)現(xiàn)迎來(lái)了更大的挑戰(zhàn)——在面對(duì)行業(yè)激烈競(jìng)爭(zhēng)的同時(shí)還須跨過(guò)橫亙?cè)谘矍暗尼t(yī)保支付大關(guān)。

       “燒錢(qián)”是生物醫(yī)藥研發(fā)的特征之一，而資本逐利，一旦終端利潤(rùn)無(wú)法滿(mǎn)足長(zhǎng)期高額投資的心理回報(bào)，即面臨被資本市場(chǎng)拋棄的風(fēng)險(xiǎn)。創(chuàng)新藥九死一生，高投入應(yīng)有高回報(bào)，原國(guó)家食藥監(jiān)總局局長(zhǎng)畢井泉指出，應(yīng)該允許企業(yè)成功后能有高額盈利，才會(huì)激發(fā)創(chuàng)新積極性，如果沒(méi)有一個(gè)良好的價(jià)格機(jī)制，生物醫(yī)藥的專(zhuān)利保護(hù)和數(shù)據(jù)保護(hù)也就沒(méi)有了意義。

       自2018年啟動(dòng)，集中帶量采購(gòu)改革經(jīng)三年發(fā)展已經(jīng)進(jìn)入常態(tài)化、制度化新階段，前六批藥品集中采購(gòu)平均降幅53%，心臟支架平均降幅93%，人工髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)平均降價(jià)82%。帶量采購(gòu)?fù)ㄟ^(guò)以?xún)r(jià)換量、擠壓藥械中間環(huán)節(jié)利潤(rùn)，為百姓帶來(lái)了切實(shí)利益，但如何在大幅降價(jià)的同時(shí)鼓勵(lì)創(chuàng)新與良性循環(huán)發(fā)展，引發(fā)了醫(yī)藥行業(yè)廣泛探討與深思。

       今年兩會(huì)期間，醫(yī)保話題持續(xù)升溫，來(lái)自醫(yī)療健康領(lǐng)域的政協(xié)委員們紛紛帶來(lái)精彩的提案，為推動(dòng)本土醫(yī)藥行業(yè)創(chuàng)新發(fā)展建言獻(xiàn)策。

       PART. 01

       優(yōu)化醫(yī)保目錄談判制度

       扶持本土創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)

       全國(guó)政協(xié)委員、民盟上海市委副主委、復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院副院長(zhǎng)朱同玉提出《關(guān)于優(yōu)化醫(yī)保目錄談判制度，扶持本土創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)的建議》提案。朱院長(zhǎng)認(rèn)為，國(guó)家醫(yī)保目錄談判制度，在惠及需求側(cè)廣大患者的同時(shí)，大幅、持續(xù)的藥品降價(jià)做法，給供給側(cè)的本土創(chuàng)新藥企的生存和發(fā)展帶來(lái)較大壓力：

       其一，部分新進(jìn)醫(yī)保的創(chuàng)新藥銷(xiāo)售存在一定下滑現(xiàn)象，由于前期研發(fā)成本較高，存在企業(yè)虧損的情況；

       其二，新上市創(chuàng)新藥的業(yè)績(jī)不及市場(chǎng)預(yù)期，令企業(yè)股價(jià)大幅縮水，限制再融資能力，影響后續(xù)研發(fā)投入；

       其三，國(guó)產(chǎn)創(chuàng)新藥在本土市場(chǎng)形成的超低價(jià)格，將影響境外市場(chǎng)定價(jià)，令企業(yè)在國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)中處于劣勢(shì)。

       針對(duì)此問(wèn)題提出以下建議：

       第一，在國(guó)家醫(yī)保目錄談判中給予本土創(chuàng)新藥品價(jià)格優(yōu)待。對(duì)于首創(chuàng)新藥模式（first-in-class）或療效有突破的本土創(chuàng)新藥進(jìn)入醫(yī)保，不宜設(shè)置價(jià)格紅線，造成過(guò)大降幅，應(yīng)給予一定溢價(jià)空間；

       第二，同一作用機(jī)制藥品，后進(jìn)醫(yī)保者與已在目錄內(nèi)產(chǎn)品應(yīng)保持基本一致價(jià)格，從而與外資產(chǎn)品形成公平競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境；

       第三，明確新增適應(yīng)證藥品的定價(jià)規(guī)則，參照首次談判明確的價(jià)量協(xié)議約定作為續(xù)約價(jià)格調(diào)整的原則，讓新增適應(yīng)證藥品與續(xù)約產(chǎn)品享有無(wú)差別待遇。對(duì)于新增適應(yīng)證藥品，可酌情在醫(yī)?；鹬С龅念A(yù)期范圍內(nèi)予以原價(jià)或較小降幅直接納入醫(yī)保目錄。

       PART. 02

       建立新增適應(yīng)癥醫(yī)保準(zhǔn)入規(guī)則

       支持本土創(chuàng)新藥發(fā)展

       全國(guó)政協(xié)委員、蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液科主任吳德沛提出《關(guān)于建立新增適應(yīng)癥醫(yī)保準(zhǔn)入規(guī)則，支持本土創(chuàng)新藥發(fā)展》的提案中，指出我國(guó)創(chuàng)新藥在發(fā)展過(guò)程中存在的三方面問(wèn)題。

       首先，我國(guó)創(chuàng)新藥在首次降幅和后續(xù)新增適應(yīng)癥降幅總體比例遠(yuǎn)高于其它國(guó)家。例如，我國(guó)PD-1藥品價(jià)格已經(jīng)成為全球最 低價(jià)，如新增適應(yīng)癥進(jìn)一步過(guò)度降價(jià)，負(fù)面影響重大。

       國(guó)際上針對(duì)多適應(yīng)癥藥品降幅是一個(gè)逐步降價(jià)和相對(duì)可預(yù)測(cè)的過(guò)程。以O(shè)pdivo（又稱(chēng)“O藥”）為例，平均對(duì)比下來(lái)，瑞士、法國(guó)和德國(guó)三個(gè)國(guó)家首次降幅不超過(guò)15%， 后續(xù)新增適應(yīng)癥降幅也是不超過(guò)10%；據(jù)我國(guó)本土“O藥”談判結(jié)果，2020年首次降幅高達(dá)85%，2021年參與談判3家企業(yè)新增適應(yīng)癥的平均降幅也高達(dá)34%。

       我國(guó)同類(lèi)藥品的價(jià)格大大低于國(guó)際同類(lèi)品種，如中國(guó)的PD-1單抗百澤安價(jià)格上僅是主要?dú)W洲市場(chǎng)國(guó)際價(jià)格的18.07% ，年治療費(fèi)用是德國(guó)、日本、瑞士和法國(guó)同類(lèi)適應(yīng)癥的9.33%、10.72%、9.00%、11.57%。

       在這個(gè)全球藥品市場(chǎng)實(shí)行國(guó)際參考價(jià)高度信息化時(shí)代，我國(guó)本土創(chuàng)新藥價(jià)格創(chuàng)全球最 低價(jià)，加上相對(duì)公開(kāi)的談判價(jià)格信息，我國(guó)企業(yè)在主要國(guó)際市場(chǎng)的新藥定價(jià)將面臨挑戰(zhàn)。

       其次，我國(guó)新增適應(yīng)癥醫(yī)保準(zhǔn)入缺乏分類(lèi)管理，缺乏一個(gè)客觀、可預(yù)測(cè)和可操作的標(biāo)準(zhǔn)。要求所有新增適應(yīng)癥都納入正式談判，一定程度上增加政府行政成本和企業(yè)負(fù)擔(dān)。評(píng)估方法的不確定性增加企業(yè)溝通成本和政府行政風(fēng)險(xiǎn)，也不利于企業(yè)提早制定、布局研發(fā)和商業(yè)化的計(jì)劃。例如，對(duì)降幅空間不大，患者數(shù)量小，基金影響小的新增適應(yīng)癥，缺乏一個(gè)簡(jiǎn)化流程和免談判的價(jià)格調(diào)整模式。

       再次，我國(guó)對(duì)高價(jià)值突破性的新增適應(yīng)癥的醫(yī)保準(zhǔn)入缺乏一個(gè)創(chuàng)新準(zhǔn)入的管理模式。根據(jù)國(guó)際實(shí)踐，附條件批準(zhǔn)上市藥品具有創(chuàng)新程度高、價(jià)格昂貴、臨床療效不確定性并有待進(jìn)一步證明的特點(diǎn)。這些特點(diǎn)往往需要醫(yī)保開(kāi)展更為復(fù)雜的、更長(zhǎng)流程的醫(yī)保評(píng)估進(jìn)行定價(jià)和報(bào)銷(xiāo)決策，導(dǎo)致延緩患者對(duì)新藥的及時(shí)使用。

       近年來(lái)，為了不耽誤患者使用新藥，同時(shí)降低醫(yī)保支付不確定性和風(fēng)險(xiǎn)，各國(guó)政府采取較為靈活的創(chuàng)新準(zhǔn)入的方式，均取得較好的效果。主要做法有先報(bào)銷(xiāo)，再在后期創(chuàng)新藥進(jìn)入市場(chǎng)后，根據(jù)真實(shí)世界數(shù)據(jù)進(jìn)行評(píng)估和報(bào)銷(xiāo)決策。有些是按療效付費(fèi)簽訂協(xié)議，有些是以財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)，如量?jī)r(jià)掛鉤簽訂協(xié)議。

       基于此，建議改革和簡(jiǎn)化目錄內(nèi)藥品新增適應(yīng)癥準(zhǔn)入規(guī)則，實(shí)行分類(lèi)管理，并積極探索新增適應(yīng)癥“附條件報(bào)銷(xiāo)”的創(chuàng)新模式。

       短期方案

       新增適應(yīng)癥的納入，涉及未滿(mǎn)足需求大、創(chuàng)新程度高藥物，如企業(yè)對(duì)定價(jià)要求期望高于現(xiàn)有目錄上本藥品適應(yīng)癥的支付標(biāo)準(zhǔn)，建議按履行現(xiàn)有醫(yī)保談判的完整流程參與談判，重新制定支付標(biāo)準(zhǔn)。

       新增適應(yīng)癥涉及沒(méi)有重大創(chuàng)新，即適度創(chuàng)新、次要?jiǎng)?chuàng)新或相同創(chuàng)新程度，如企業(yè)對(duì)定價(jià)期望等同或不要求高于現(xiàn)有目錄上本藥品適應(yīng)癥的支付標(biāo)準(zhǔn) ，建議參照現(xiàn)有談判藥品的續(xù)約規(guī)則。

       為企業(yè)建立一個(gè)可預(yù)測(cè)、可操作和有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的降幅規(guī)則，有利于提前引導(dǎo)企業(yè)做好測(cè)算工作，評(píng)估降幅，及對(duì)銷(xiāo)售和利潤(rùn)影響并有效決策。

       中長(zhǎng)期方案

       各國(guó)采取創(chuàng)新藥品按療效付費(fèi)和財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)模式已經(jīng)成為國(guó)際新藥納入醫(yī)保的支付模式。隨著我國(guó)藥監(jiān)局附條件批準(zhǔn)上市藥品增加，傳統(tǒng)的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估無(wú)法根據(jù)不確定的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行客觀定價(jià)和報(bào)銷(xiāo)決策，建議建立一個(gè)創(chuàng)新的支付管理模式，對(duì)這類(lèi)創(chuàng)新藥或新增適應(yīng)癥給予一個(gè)特殊和相對(duì)靈活的準(zhǔn)入通道，給予考慮“附條件暫時(shí)報(bào)銷(xiāo)”的特殊準(zhǔn)入通道。

       PART. 03

       完善醫(yī)藥價(jià)格治理機(jī)制

       保留醫(yī)藥創(chuàng)新國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)火種

       全國(guó)政協(xié)委員、中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)方來(lái)英在《關(guān)于完善醫(yī)藥價(jià)格治理機(jī)制，保留醫(yī)藥創(chuàng)新國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)火種》的提案中，指出我國(guó)的藥品價(jià)格機(jī)制存在幾點(diǎn)問(wèn)題：

       1 “成本-價(jià)格”統(tǒng)計(jì)口徑過(guò)窄

       國(guó)家醫(yī)保藥品價(jià)格談判在開(kāi)展預(yù)算影響分析（BIA）測(cè)算時(shí)，極少考慮聯(lián)動(dòng)耗材成本、服務(wù)設(shè)施費(fèi)用、隨訪成本等伴隨干預(yù)措施相關(guān)的成本，導(dǎo)致創(chuàng)新藥（特別是突破性療法）的成本優(yōu)勢(shì)未能充分體現(xiàn)，并存在價(jià)格被嚴(yán)重低估的風(fēng)險(xiǎn)。

       2“價(jià)格-研發(fā)”創(chuàng)新激勵(lì)不足

       “創(chuàng)新藥價(jià)格-研發(fā)相關(guān)性”課題組通過(guò)對(duì)2011年至2020年數(shù)據(jù)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)藥行業(yè)的企業(yè)利潤(rùn)越高，越有利于激勵(lì)行業(yè)內(nèi)企業(yè)進(jìn)行研發(fā)投入。

       當(dāng)前，本土創(chuàng)新藥受醫(yī)保準(zhǔn)入“靈魂砍價(jià)”影響較大，持續(xù)下降的利潤(rùn)率預(yù)期將影響中長(zhǎng)期的研發(fā)投入、研發(fā)強(qiáng)度。

       3 價(jià)格政策與其他醫(yī)藥政策的聯(lián)動(dòng)有限

       部分創(chuàng)新藥降價(jià)后“以?xún)r(jià)換量”的轉(zhuǎn)換機(jī)制不順暢。個(gè)別省市的醫(yī)保部門(mén)受人財(cái)物保障能力、經(jīng)辦服務(wù)能力、信息化標(biāo)準(zhǔn)化支撐能力的限制，目錄內(nèi)創(chuàng)新藥在當(dāng)?shù)氐貌坏郊皶r(shí)、足額、便捷的報(bào)銷(xiāo)。

       對(duì)于在醫(yī)保準(zhǔn)入過(guò)程中充分讓利的本土創(chuàng)新醫(yī)藥企業(yè)，上游科研政策、中游產(chǎn)業(yè)政策、下游金融政策未能同步跟進(jìn)，使得企業(yè)在“大失血”后無(wú)法增強(qiáng)可持續(xù)發(fā)展的“造血”功能。

       為提升我國(guó)醫(yī)藥創(chuàng)新國(guó)際創(chuàng)新力，方會(huì)長(zhǎng)提出以下建議：

       1 構(gòu)建真實(shí)導(dǎo)向的成本監(jiān)測(cè)機(jī)制

       在傳統(tǒng)的增量成本效果比（ICER）測(cè)算中，確保數(shù)據(jù)口徑貼合真實(shí)世界，遵循臨床醫(yī)學(xué)與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)規(guī)律，特別是全口徑計(jì)入研究開(kāi)發(fā)成本、生產(chǎn)制造成本、倉(cāng)儲(chǔ)物流成本、臨床支持成本，以及由政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)藥企業(yè)的合規(guī)的醫(yī)生培訓(xùn)/科研/會(huì)務(wù)成本，嚴(yán)防低估創(chuàng)新藥企業(yè)的綜合運(yùn)營(yíng)成本，進(jìn)而給創(chuàng)新藥定價(jià)帶來(lái)誤判。

       2 構(gòu)建國(guó)際導(dǎo)向的價(jià)格評(píng)估機(jī)制

       要打破“唯低價(jià)是取”的定價(jià)規(guī)則，告別“過(guò)50萬(wàn)不談，過(guò)30萬(wàn)不進(jìn)”的行政化限價(jià)模式。立足國(guó)際藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)和結(jié)果研究協(xié)會(huì)（ISPOR）的學(xué)術(shù)共識(shí)、主要發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家的價(jià)格政策經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，隨著我國(guó)國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）和城鄉(xiāng)居民純收入增長(zhǎng)而逐年上調(diào)最高限價(jià)，并逐步從“一刀切”轉(zhuǎn)為“一藥一策”的科學(xué)價(jià)值評(píng)估。

       對(duì)罕見(jiàn)病、終末期疾病等重大疑難疾病，國(guó)家醫(yī)保局可單行開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)談判，為其確定區(qū)別于常見(jiàn)慢性病的支付閾值。

       3 構(gòu)建補(bǔ)償導(dǎo)向的政策聯(lián)動(dòng)機(jī)制

       在談判藥品落地方面，建議國(guó)家醫(yī)保局實(shí)施“醫(yī)保品種落地典型案例推廣項(xiàng)目”，編制“國(guó)家醫(yī)保藥品落地能力建設(shè)工作指引”，大力支持部分先行省市探索普通門(mén)診統(tǒng)籌政策、門(mén)診慢病/門(mén)診特病模式、“雙通道”模式（又稱(chēng)“特藥政策”），征集、遴選、褒揚(yáng)一批醫(yī)保藥品落地的先行示范地區(qū)，并向全國(guó)復(fù)制推廣。

       在談判企業(yè)激勵(lì)方面，為滿(mǎn)足國(guó)家藥監(jiān)局“突破性療法”條件的1.1類(lèi)新藥設(shè)定3年以上的價(jià)格保護(hù)期，期間豁免集中采購(gòu)、價(jià)格談判和相關(guān)打包付費(fèi)。將國(guó)家重大新藥創(chuàng)制專(zhuān)項(xiàng)、財(cái)政稅收扶持政策的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)從“唯（患者）數(shù)量論”轉(zhuǎn)向“全面價(jià)值評(píng)估”，避免罕見(jiàn)病、罕見(jiàn)腫瘤等“小眾”創(chuàng)新藥被排除在外。證監(jiān)部門(mén)、中國(guó)交易所不將普遍性、常態(tài)化的醫(yī)保降價(jià)政策認(rèn)定為上市創(chuàng)新藥企業(yè)的“系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)”，避免對(duì)其增發(fā)設(shè)置不當(dāng)限制。

       PART. 04

       結(jié)語(yǔ)

       在《“十四五”醫(yī)藥工業(yè)發(fā)展規(guī)劃》為醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展擘畫(huà)的藍(lán)圖中，特別提出“堅(jiān)持創(chuàng)新引領(lǐng)”的基本原則，把創(chuàng)新作為推動(dòng)醫(yī)藥工業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的核心任務(wù)，體現(xiàn)了監(jiān)管者通過(guò)創(chuàng)新引領(lǐng)提升我國(guó)醫(yī)藥行業(yè)國(guó)際化進(jìn)程、打造持續(xù)健康發(fā)展新引擎的決心與意志。

       新藥開(kāi)發(fā)是一條布滿(mǎn)荊棘的漫漫長(zhǎng)路，多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)也不是一蹴而就，在不斷地改革、調(diào)整、優(yōu)化的進(jìn)程中，我們終會(huì)探索出屬于本土特色的平衡發(fā)展道路。