前列腺癌，男性泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一。
2020年全球癌癥報告數(shù)據(jù)顯示，前列腺癌位居男性惡性腫瘤發(fā)病率的第6位，死亡率第9位。國內(nèi)前列腺癌防治形勢同樣不容樂觀，2020年國內(nèi)前列腺癌新發(fā)病例超11萬人，死亡人數(shù)超5萬人，且目前發(fā)病率和死亡率仍呈快速上升趨勢。雖然近十年來患者五年生存率提升到66.4%，但與美國等發(fā)達(dá)國家接近100%的總體5年生存率相比，差距較大。
當(dāng)前，前列腺癌防治形勢不容樂觀，該病面臨哪些診療困境？臨床治療有何突破？相關(guān)治療藥物進(jìn)入醫(yī)保給患者帶來哪些益處？近日，針對上述問題，新浪醫(yī)藥（sinayiyao）采訪了中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院泌尿外科主任紀(jì)志剛教授。
▲圖為紀(jì)志剛教授
國內(nèi)外前列腺癌生存率差距顯著
推動早診早治是重中之重
相較于歐美國家，國內(nèi)前列腺癌發(fā)病率較低，但死亡率卻更高。紀(jì)志剛教授用一組對比數(shù)據(jù)的“逆轉(zhuǎn)”介紹了這一現(xiàn)象：2018年，我國前列腺癌新發(fā)患者占全球患者的比例僅為8%，美國占17%；同年，我國死于前列腺癌的患者占全球前列腺癌總死亡率的15%，而美國僅為8%。
國內(nèi)外前列腺癌患者生存率之所以存在如此顯著的差距，究其原因，主要是我國多數(shù)患者初診時已處于疾病晚期，僅有1/3的初診患者處于早期階段，即局限性前列腺癌，這就容易導(dǎo)致患者錯過最 佳治療時機(jī)，進(jìn)而總體預(yù)后遠(yuǎn)差于歐美國家。而國外情況大有不同，美國局限性前列腺癌病例占81%，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例占12%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病例僅占4%；日本局限性前列腺癌所占病例接近50%。
針對該現(xiàn)狀，紀(jì)志剛教授表示，國內(nèi)若想提升前列腺癌生存率，推動早期診斷十分必要。目前，臨床上推薦首選前列腺特異抗原（PSA）作為前列腺癌的早篩手段。我國采用的PSA正常值為4ng/mL，ASCO、NCCN指南建議前列腺癌患者每3個月進(jìn)行一次PSA隨訪，一旦超過該數(shù)值，需要及時到醫(yī)院復(fù)診，進(jìn)行重復(fù)檢測及后續(xù)的診斷。
此外，紀(jì)志剛教授建議，因早期前列腺癌隱匿性強，除了PSA隨訪，還可結(jié)合血清睪酮水平、直腸指檢（DRE）、前列腺穿刺活檢、影像學(xué)檢查等手段綜合判斷。
解前列腺癌患者燃眉之急
nmCRPC 為“延緩轉(zhuǎn)移”關(guān)鍵階段
除了早篩，及時干預(yù)也至關(guān)重要。如若干預(yù)不及時，癌細(xì)胞可能遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至前列腺以外的其他器官和部位，相應(yīng)治療則會變得更為棘手。據(jù)了解，前列腺癌的生長嚴(yán)重依賴雄激素，常規(guī)治療是降低患者體內(nèi)的雄激素水平，即通過外科手術(shù)去勢和/或采取雄激素剝奪療法（ADT）。
然而，更多現(xiàn)狀是，“癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移”情況時有發(fā)生。一方面，前列腺癌因隱匿性、潛伏期較長，早期患者幾乎沒有任何癥狀，干預(yù)不及時，就診時已錯過最 佳治療時間窗；另一方面，當(dāng)前治療方式存在局限性，如傳統(tǒng)內(nèi)分泌治療或單一ADT治療僅可抑制睪丸及腎上腺的雄激素，而腫瘤細(xì)胞分泌的雄激素仍然在推動前列腺癌疾病的進(jìn)展，局限性前列腺癌患者往往在較短時間內(nèi)發(fā)生轉(zhuǎn)移。
一旦轉(zhuǎn)移發(fā)生，患者的病情將加速進(jìn)展甚至惡化，因不可控進(jìn)展而死亡的風(fēng)險大增。因此，“延緩轉(zhuǎn)移”對于前列腺癌治療至關(guān)重要。
據(jù)紀(jì)志剛教授介紹，“延緩轉(zhuǎn)移”有一個不可忽視的特殊階段——非轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌（nmCRPC）。nmCRPC通常被認(rèn)為是發(fā)展為轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌（mCRPC）最高風(fēng)險的臨床階段，約1/3的患者將在確診2年后發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致疼痛、骨折和脊髓壓迫，威脅生命。數(shù)據(jù)顯示，從nmCRPC進(jìn)展到mCRPC以后，每年全因死亡風(fēng)險由16%激增至56%。
面對如此大的轉(zhuǎn)移風(fēng)險，在nmCRPC階段及時進(jìn)行干預(yù)治療，延緩患者進(jìn)入預(yù)后最差的mCRPC階段，是降低前列腺癌死亡率的關(guān)鍵突破點之一。
值得注意的是，在過去很長一段時間，由于nmCRPC臨床關(guān)注度較低，且并無能夠帶來顯著生存獲益的治療方式，真實世界臨床中確診患者數(shù)量遠(yuǎn)低于實際患者數(shù)量，很多患者錯失了早期干預(yù)機(jī)會，錯過了最 佳治療時間窗，導(dǎo)致nmCRPC治療一度陷入僵局。
突破nmCRPC患者治療僵局
前列腺癌藥物達(dá)羅他胺醫(yī)保落地
新型雄激素受體抑制劑（ARi）的出現(xiàn)，為nmCRPC的治療帶來了突破。2018年以后，國內(nèi)外指南（AUA/EAU/NCCN/CSCO指南）一致推薦使用新型ARi治療為nmCRPC首選標(biāo)準(zhǔn)方案。
2021年底，國家醫(yī)保藥品目錄新增的前列腺癌治療藥物——拜耳諾倍戈?（達(dá)羅他胺），則為新型ARi，該藥于2021年2月在中國獲批上市，用于治療有高危轉(zhuǎn)移風(fēng)險的nmCRPC患者。
在近一年的臨床實踐中，達(dá)羅他胺頗受前列腺癌領(lǐng)域?qū)＜液蛯W(xué)者的認(rèn)可。據(jù)紀(jì)志剛教授介紹，達(dá)羅他胺分子結(jié)構(gòu)獨特，與受體結(jié)合具有高親和力，從而抑制受體功能和前列腺癌細(xì)胞的生長。
憑借顯著生存獲益等良好數(shù)據(jù)表現(xiàn)，達(dá)羅他胺也被NCCN指南和《CSCO前列腺癌診療指南》一致以Ⅰ級推薦治療高危轉(zhuǎn)移nmCRPC患者。III期ARAMIS研究證實達(dá)羅他胺治療nmCRPC不僅可以延緩轉(zhuǎn)移、改善生存，還可以維持患者生活質(zhì)量：相比安慰劑+ADT治療組，達(dá)羅他胺+ADT可將nmCRPC患者的中位無轉(zhuǎn)移生存期（MFS）顯著延長至40.4個月，并降低死亡風(fēng)險31%；此外，不良事件發(fā)生率和停藥率與安慰劑相當(dāng)，能夠維持患者的生活質(zhì)量。
不過，治療是一個長期的過程，除了治療方案本身，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)對患者的影響亦不容忽視。值得一提的是，新醫(yī)保目錄已于2022年1月1日正式落地執(zhí)行。作為一類高效安全的創(chuàng)新型治療藥物，達(dá)羅他胺納入醫(yī)保后，會大幅減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使更多患者受益。
紀(jì)志剛教授稱，達(dá)羅他胺等新型ARi帶來了新機(jī)遇，ARAMIS臨床研究顯示新型ARi效果好，使患者在nmCRPC階段得到及時有效的治療，生存期得以延長，并維持了較好的預(yù)后和較高的生活質(zhì)量，加之納入醫(yī)保，病人的經(jīng)濟(jì)花費也有所降低，期待后續(xù)該藥投入更多臨床使用。
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