12月5日，英國劍橋大學的研究人員在《Nature》雜志上發(fā)表了一篇名為“FXR inhibition may protect from SARS-CoV-2 infection by reducing ACE2”的研究文章。研究人員確定了FXR受體（FXR，farnesoid X receptor）在控制血管緊張素轉換酶2（ACE2）表達中的功能，并提供了調節(jié)該通路有助于減少新冠病毒感染的證據。
文章表示，“在人肺、小鼠的膽管細胞和腸類器官及其相應組織中，使用非處方化合物ZGG（z-guggulsterone）和非專利藥物熊去氧膽酸（UDCA）來降低FXR信號，并下調ACE2”。實驗發(fā)現，經這些藥物處理過的肺、腸和膽管類器官模型中，ACE2水平降低了。而由于ACE2和冠狀病毒感染的密切關系，也間接表明這些藥物可能能起到控制新冠病毒感染的作用。
自新冠疫情爆發(fā)以來，ACE2就不斷反復被提起。通俗理解，ACE2位于人體細胞膜上，是新冠病毒進入和感染人體細胞的主要通道。理論上，通過控制ACE2能減少新冠病毒對人體的入侵。因此，從疾病防控的角度而言，ACE2可能成為防控新冠感染決策中的突破口。
而目前，英國劍橋大學的研究人員已經論證：熊去氧膽酸（UDCA）可以關閉ACE2受體，相當于關閉病毒進入細胞的大門。
“新冠神藥”熊去氧膽酸概念，能否掀起新一輪研發(fā)熱潮？
全球FXR調節(jié)劑上市在研情況
FXR（法尼醇X受體）是近幾年來非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）研究的一個熱門靶點。FXR是核受體超家族的成員之一，該受體于1995年由Forman等發(fā)現，因其轉錄活性可被法尼醇及其代謝物增強而命名，后研究發(fā)現膽汁酸是FXR的內源性配體，因此FXR又稱膽汁酸受體（Bile acid receptor，NR1H4）。
經調研，FXR調節(jié)劑主要上市在研產品如表1所示。其中僅已上市的熊去氧膽酸和臨床1期的SIPI-7623為FXR抑制劑（拮抗劑）。鑒于上述研究發(fā)現FXR抑制劑可下調ACE2表達以預防新冠，故其他FXR激動劑不在考察范圍。
表1 FXR調節(jié)劑主要上市在研藥品
來源：藥智咨詢整理
國內熊去氧膽酸市場幾何？
熊去氧膽酸(ursodeoxycholic acid，UDCA)是由膽固醇衍生而來的天然親水性膽汁酸，可通過抑制膽固醇在腸道內的重吸收和降低膽固醇向膽汁中的分泌，從而降低膽固醇的飽和度，臨床上主要用于膽石癥、膽汁淤積性肝病、膽汁反流性胃炎、原發(fā)性硬化性膽管炎等的治療。
熊去氧膽酸可從熊膽（熊膽汁、熊膽粉）中分離出來，也可以鵝去氧膽酸、豬膽鹽或豬膽汁為原料用化學合成方法生產。受限于上游熊膽資源的稀缺和昂貴，目前熊去氧膽酸化學原料多采用化學方式合成，用以生產熊去氧膽酸化學制劑；而含有熊去氧膽酸的熊膽粉，則被用以生產各類清熱解毒平肝明目的中成藥。
經調研，國內熊去氧膽酸化學制劑銷售情況（醫(yī)院端）如圖1所示，其中德國霍克大藥廠（Dr.Falk）的銷售額占比最高，主要產品為熊去氧膽酸膠囊，為化學合成熊去氧膽酸下游主要企業(yè)。
圖1 國內熊去氧膽酸化藥制劑銷售情況（醫(yī)院端，億元）
圖片來源：藥智數據，藥智咨詢整理
國內熊膽粉相關中藥制劑的熊膽粉消耗情況如表2所示，其中上海凱寶藥業(yè)旗下產品熊膽粉消耗量最高，主要產品為痰熱清注射液和痰熱清膠囊，為熊膽粉下游主要企業(yè)。
表2 國內熊膽粉相關中藥制劑的熊膽粉消耗情況（醫(yī)院+零售，噸）
資料來源：藥智咨詢整理
新冠治療藥物研發(fā)現狀
目前，全球針對新冠肺炎主要采取疫 苗預防的方式，已上市的特 效藥主要包括：
（1）小分子藥物：①瑞德西韋（吉利德原研，最早2020年7月歐洲上市，已在50多個國家獲批上市，國內尚未獲批）；②默納匹拉韋（默沙東原研，最早2021年11月英國上市，國內尚未獲批）；③Paxlovid（奈瑪特韋/利托那韋，輝瑞原研，最早2021年12月美國上市，國內獲附條件批準）
（2）聯合療法：①中和抗體藥物：安巴韋單抗/羅米司韋單抗聯合療法；②Bamlanivimab/Etesevimab聯合療法；③Casirivimab/Imdevimab聯合療法。
相比中和抗體藥物，小分子化合藥物在經濟性、便利性與可及性上具備較大優(yōu)勢。化合藥物的作用原理側重于抑制病毒的復制過程，防止病毒進入細胞和抑制人體的炎癥反應等，不受病毒變異影響，不易產生抗藥性，可用于新冠輕、中、重癥的治療。
受新冠病毒株變異影響，新冠陽性患者患肺炎及重癥的比例較疫情初期大幅下滑，目前多以上呼吸道感染為主，臨床和患者居家用藥多以對癥感冒藥及其他輔助療法為主。
熊去氧膽酸開發(fā)前景
新冠藥物引發(fā)資本市場追捧。隨著國內防疫措施的優(yōu)化，預防和治療新冠感染的相關藥品持續(xù)受到關注。而在資本市場上，新冠檢測、熊去氧膽酸、新冠特 效藥等概念最近也引發(fā)追捧熱潮。尤其是熊去氧膽酸概念，因前文所述論文研究發(fā)現的持續(xù)發(fā)酵，不斷推動二級市場升溫，不管是投資者還是相關產業(yè)上下游企業(yè)，都對它未來的前景抱有期待。
熊去氧膽酸用于新冠預防治療仍存在重大不確定性。盡管熊去氧膽酸已經在臨床上使用了很多年，其安全性和耐受性良好，且相關研究證明其在新冠預防方面可能存在一定療效，但這僅僅處在研究的早期階段，并且尚未進行驗證性臨床試驗。
深圳市第三人民醫(yī)院院長盧洪洲在接受《每日經濟新聞》記者采訪時表示：“從病毒學的角度來說，熊去氧膽酸可能是有效的。刺突蛋白是鑰匙，而ACE2受體是鎖，人體細胞表面有很多這種鎖，熊去氧膽酸的作用就是減少了細胞上這種鎖的數量，但是并未能完全拆除對應的鎖。從預防或治療疾病的角度來說，評價熊去氧膽酸作為一種預防新冠藥物是否有效還為時過早。”
同樣的，病毒學專家常榮山在接受《每日經濟新聞》記者采訪時也表示：“按照論文中進行的實驗，熊去氧膽酸可以降低人體肺細胞中ACE2的表達。但人體肺細胞表達的ACE2算是比較低的，人體中很多細胞表面都有ACE2，也就是說即使肺細胞中ACE2下降了90%，也沒有太大的意義。除了ACE2受體，人體細胞表面至少還有三四種新冠病毒的受體蛋白，都可以結合新冠病毒，使之進入人體細胞；即使把ACE2受體全部封閉了，新冠病毒還是有進入人體細胞的病毒受體。奧密克戎主要感染人體鼻腔里的上皮細胞，而不是肺細胞，從這個角度來講，熊去氧膽酸預防新冠感染是不行的。”
另外，盧洪洲認為：“熊去氧膽酸并不能關閉ACE2受體，目前來看，還沒有多少化學藥物可以在人體內對分子信號通路做到完全關閉，因為一旦在人體完全關閉某種信號通路，將會給人帶來毀滅性打擊”。常榮山認為：“ACE2對人體來說太重要了，把ACE2封住這條路是行不通的，目前還有一個針對宿主本身的藥物研發(fā)方向，即增強我們人體的免疫力。新冠病毒感染引起的重癥和死亡，大部分是由于引發(fā)了細胞因子風暴，所以只要降低人體感染后的細胞因子風暴，就可以降低重癥和死亡。這個研發(fā)方向一直在進行，但是目前進展不大；因為現在重癥很少，即使藥物成功開發(fā)出來，市場也不會太大。”
上述兩位專家都表示：無論是全新的藥物研發(fā)還是已有藥物的超適應癥超劑量使用，都需遵循這一套體系以確保藥物的安全性和有效性。不建議健康人群通過吃熊去氧膽酸來預防新冠病毒感染，即使對于高風險人群，比如醫(yī)療人員和消費場所從業(yè)者，也需謹慎使用。健康人群吃熊去氧膽酸有風險，對人體會產生副作用。ACE2是人體非常重要的一個蛋白分子，能夠降低血壓。如果長期吃熊去氧膽酸，而不是根據處方來吃藥，就會有一些潛在的風險。
小結
此次熊去氧膽酸引起的反響，關鍵在于《自然》上的研究成果提供了一種新的思路：新冠病毒作為一種RNA病毒，變異速度快，藥物研發(fā)總是滯后于變異；而通過控制病毒進入人體的入口，直接御敵于外，將全面規(guī)避病毒變異帶來的難題。疫情期間，口罩、新冠疫 苗、診斷試劑、感冒藥物等帶來的市場效應過于巨大，使得同樣擁有預防新冠感染潛力的熊去氧膽酸引得市場蠢蠢欲動。但“蠢蠢欲動”大多是資本市場捕風捉影，推波造勢。
基于目前的研究發(fā)現，將熊去氧膽酸開發(fā)為新冠特 效藥或者預防用藥，療效驗證和上市開發(fā)還有很長的一段路要走，存在很大的不確定性。同時鑒于目前新冠患者以輕癥為主，且其治療用藥以常規(guī)對癥治療為主，究竟還有多少企業(yè)會在“新冠特 效藥”這條無比艱難的路上死磕呢？后疫情時代的相關藥物開發(fā)，我們拭目以待。
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