國(guó)家醫(yī)保局嚴(yán)查醫(yī)院七類違規(guī)問(wèn)題：串換項(xiàng)目、分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、過(guò)度檢查、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目、將不屬于醫(yī)保支付范圍的納入醫(yī)保基金結(jié)算。

       01

       嚴(yán)查醫(yī)院七大問(wèn)題

       國(guó)家飛行檢查組空降8省

       醫(yī)保飛檢已經(jīng)進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)檢查階段，7月12日早間，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布一則關(guān)于飛檢的消息，醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；鸬湫蛦?wèn)題被一一曝光。

       賽柏藍(lán)梳理發(fā)現(xiàn)，心血管內(nèi)科、骨科、血液凈化、康復(fù)、醫(yī)學(xué)影像、臨床檢驗(yàn)六大類分別有12、15、6、16、14、4條違規(guī)使用醫(yī)?；鸬牡湫蛦?wèn)題被劃出。

       這些違規(guī)問(wèn)題主要包括七大類，分別是串換項(xiàng)目、分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、過(guò)度檢查、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目、將不屬于醫(yī)保支付范圍的納入醫(yī)保基金結(jié)算。

       雖然這些問(wèn)題的通報(bào)多為醫(yī)療器械相關(guān)項(xiàng)目，但早在《2023年醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作方案》中，人血白蛋白、貝伐珠單抗、安宮牛黃丸等120個(gè)醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用排名靠前的藥品、耗材就已經(jīng)被作為重點(diǎn)對(duì)象納入監(jiān)管。同時(shí)，國(guó)家醫(yī)保局先后針對(duì)丁苯酞、司美格魯肽等下發(fā)一批疑點(diǎn)線索，各地通過(guò)核實(shí)，對(duì)超量開(kāi)藥、超范圍用藥、倒賣(mài)醫(yī)保藥品等行為進(jìn)行查處。

       不難發(fā)現(xiàn)，在對(duì)大醫(yī)院檢查的過(guò)程中，藥品領(lǐng)域發(fā)生上述違規(guī)問(wèn)題的次數(shù)也并不少，醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用靠前的藥品是監(jiān)管的重點(diǎn)。國(guó)家醫(yī)保局官網(wǎng)的“曝光臺(tái)”欄目中，多次對(duì)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬尼t(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店作出通報(bào)，涉及各類藥品檢查費(fèi)用等。

       截至目前，國(guó)家醫(yī)保飛行檢查組已經(jīng)觸達(dá)河南、海南、遼寧、吉林、浙江、山東、四川、山西8省，相較于以往現(xiàn)場(chǎng)檢查完成后通報(bào)的形式，今年國(guó)家醫(yī)保局對(duì)各省飛檢結(jié)果的跟進(jìn)更加迅速。

       河南、遼寧已有多家存在欺詐騙保問(wèn)題的醫(yī)院被點(diǎn)名通報(bào)。涉及重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、虛假住院、虛構(gòu)職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌服務(wù)、串換項(xiàng)目、過(guò)度診療等問(wèn)題。

       在具體處罰上，將根據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》《中華人民共和國(guó)刑事訴訟法》等有關(guān)規(guī)定，對(duì)辦理醫(yī)保騙保刑事案件進(jìn)行定罪處罰。

       目前來(lái)看，河南鄭州市、周口市醫(yī)保部門(mén)均已追回違規(guī)使用的醫(yī)?；穑獬t(yī)院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，并啟動(dòng)行政處罰程序等。此外，市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)查實(shí)河南省商水慶康醫(yī)院從不能提供合法經(jīng)營(yíng)資質(zhì)的個(gè)人手中購(gòu)買(mǎi)藥品等違法行為，在沒(méi)收違法所得的基礎(chǔ)上處2倍行政罰款。

       02

       騙保面臨更嚴(yán)刑事追責(zé)

       多家醫(yī)院投資百萬(wàn)建設(shè)智能審核系統(tǒng)

       今年年初的全國(guó)醫(yī)療保障工作會(huì)議明確，2024年強(qiáng)化基金監(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)。實(shí)現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管全面覆蓋、非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管精準(zhǔn)打擊，發(fā)揮好治理醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問(wèn)題的探照燈作用。

       往年飛檢文件中提及的“適時(shí)組織力量對(duì)被檢機(jī)構(gòu)整改情況進(jìn)行‘回頭看’”在今年正式落地，已有曾接受過(guò)國(guó)家飛行檢查的機(jī)構(gòu)作為被檢機(jī)構(gòu)被首次展開(kāi)國(guó)家飛行檢查“回頭看”。“回頭看”落地也再次向醫(yī)藥機(jī)構(gòu)強(qiáng)調(diào)了醫(yī)?；鸨O(jiān)管持續(xù)、常態(tài)的屬性，防止醫(yī)藥機(jī)構(gòu)產(chǎn)生懈怠的同時(shí)也鞏固了以往的飛檢成果。

       進(jìn)入到2024年下半年，腐敗“探照燈”早已點(diǎn)亮。

       國(guó)家醫(yī)保局此批典型問(wèn)題清單中點(diǎn)名的串換項(xiàng)目、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等問(wèn)題，在今年3月由最高法、最高檢、公安部聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問(wèn)題的指導(dǎo)意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見(jiàn)》）內(nèi)也均有提及。

       這意味著與往年飛檢相比，騙保等違法違規(guī)行為將面臨更嚴(yán)格的刑事追責(zé)。

       按照《指導(dǎo)意見(jiàn)》要求，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以非法占有為目的，實(shí)施下列行為之一，騙取醫(yī)療保障基金支出的，對(duì)組織、策劃、實(shí)施人員，依照刑法第二百六十六條的規(guī)定，以詐騙罪定罪處罰；同時(shí)構(gòu)成其他犯罪的，依照處罰較重的規(guī)定定罪處罰。

       今年全國(guó)飛檢主要覆蓋2022年1月1日-2023年12月31日期間的醫(yī)?；鹗褂们闆r等，盡管彼時(shí)《指導(dǎo)意見(jiàn)》還未出臺(tái)，但其也明確要求，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在此前騙取的醫(yī)療保障基金同樣應(yīng)當(dāng)予以追繳。

       同時(shí)，《指導(dǎo)意見(jiàn)》著重強(qiáng)調(diào)了“建立健全協(xié)同配合機(jī)制”，要求公檢法單位與醫(yī)保部門(mén)加強(qiáng)配合，健全醫(yī)保騙保刑事案件前期調(diào)查、立案?jìng)刹?、審查起訴、審判執(zhí)行等工作機(jī)制，完善線索發(fā)現(xiàn)、核查、移送、處理和反饋機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保騙保犯罪線索的分析研判，力爭(zhēng)“發(fā)現(xiàn)在早、打擊在早”。

       隨著騙保手段隱秘化，監(jiān)管技術(shù)手段也在不斷迭代升級(jí)，國(guó)家醫(yī)保局近期點(diǎn)名違規(guī)醫(yī)院時(shí)就多次強(qiáng)調(diào)“根據(jù)大數(shù)據(jù)篩查線索，對(duì)醫(yī)院進(jìn)行全面檢查”。

       不只是全國(guó)飛檢，各地的日常監(jiān)管也更強(qiáng)調(diào)智能審核，近期，陜西、安徽等地的市縣級(jí)醫(yī)保局對(duì)智能醫(yī)保審核和監(jiān)控系統(tǒng)進(jìn)行公開(kāi)招標(biāo)，預(yù)算大多超過(guò)百萬(wàn)。

       為適應(yīng)更嚴(yán)格的醫(yī)?；鹑粘１O(jiān)管，不少醫(yī)院也有了新動(dòng)作——建設(shè)智能審核、管理系統(tǒng)。

       7月10日，新疆阿克蘇地區(qū)維吾爾醫(yī)醫(yī)院以90萬(wàn)元完成其醫(yī)保智能管理系統(tǒng)采購(gòu)項(xiàng)目招標(biāo)；7月8日，陜西白水縣醫(yī)院醫(yī)保以105萬(wàn)元完成其DIP精細(xì)化管理系統(tǒng)和醫(yī)保智能審核系統(tǒng)建設(shè)項(xiàng)目招標(biāo)；7月9日，甘肅靜寧縣城關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以72萬(wàn)元的預(yù)算對(duì)醫(yī)院智慧醫(yī)保系統(tǒng)等項(xiàng)目展開(kāi)招標(biāo)……

       在醫(yī)保飛檢、專項(xiàng)整治、日常監(jiān)管“點(diǎn)線面” 共同升級(jí)的背景下，醫(yī)保基金監(jiān)管也將更加立體、全面。

       附：