一、最高檢首次公布醫(yī)保騙保起訴情況多部門協(xié)同處理騙保案件
近日，《最高人民檢察院工作報告》《最高人民法院工作報告》接連發(fā)布，數(shù)據(jù)顯示，2024年，最高檢協(xié)同國家醫(yī)保局、公安部等開展醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項整治，起訴醫(yī)保騙保等犯罪4715人；最高法院審結醫(yī)保騙保犯罪案件1156件、涉2299人，同比增長1.3倍。
據(jù)賽柏藍梳理，這是最高檢近10年來首次在兩會工作報告中單獨公布醫(yī)保騙保等犯罪起訴情況。司法機關對醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題的監(jiān)管高壓態(tài)勢進一步升級。
近年來，國家醫(yī)保局與最高檢、公安部等多部門間“線索共享-聯(lián)合執(zhí)法-行刑銜接”的閉環(huán)機制逐步完善。
2024年3月，最高檢、最高法、公安部聯(lián)合發(fā)布《關于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問題的指導意見》，明確證據(jù)固定標準與行刑銜接程序，減少以往因取證困難導致的“以罰代刑”問題。
三部門在指導意見中明確公安機關、人民檢察院、人民法院與醫(yī)保行政部門要加強協(xié)作配合，健全醫(yī)保騙保刑事案件前期調查、立案偵查、審查起訴、審判執(zhí)行等工作機制，完善線索發(fā)現(xiàn)、核查、移送、處理和反饋機制，加強對醫(yī)保騙保犯罪線索的分析研判，及時發(fā)現(xiàn)、有效預防和懲治犯罪。
同時，公安機關與醫(yī)保行政部門要加快推動信息共享，構建實時分析預警監(jiān)測模型，力爭醫(yī)保騙保問題“發(fā)現(xiàn)在早、打擊在早”，最大限度減少損失。
今年1月中旬，國家醫(yī)保局在新聞發(fā)布會上表示，2024年，全國共追回醫(yī)?；?75億元，查實欺詐騙保機構2008家，聯(lián)合公安機關偵辦醫(yī)保案件3018起，抓獲犯罪嫌疑人10741名。一批欺詐騙保機構被解除或暫停協(xié)議，并移送公安、紀檢等部門立案調查。
多部門聯(lián)合機制的強化意味著違規(guī)機構、企業(yè)、個人的違法成本將大幅上升，騙保行為也將更無可遁形。
二、國家組飛檢啟動倒計時大數(shù)據(jù)系統(tǒng)模型，精準定位風險點
目前，各級醫(yī)保部門組織轄區(qū)內所有定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的醫(yī)保基金自查自糾工作進入收尾階段，3月底前結束。2025年4月，由國家醫(yī)保局對全國定點醫(yī)藥機構自查自糾情況展開的飛行檢查將啟動。
此次國家組飛檢將通過“四不兩直”，即不發(fā)通知、不打招呼、不聽匯報、不用陪同接待、直奔基層、直插現(xiàn)場的方式展開，并繼續(xù)按照寬嚴相濟原則開展后續(xù)處置。
自查自糾不認真、敷衍塞責，或隱瞞不報、弄虛作假的定點醫(yī)藥機構，將被予以從重處理、公開曝光；醫(yī)保部門也將按照有關要求與紀檢監(jiān)察機關加強信息貫通；對相關人員，按照《關于建立定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導意見》的要求，進行支付資格記分管理。
在自查自糾環(huán)節(jié)，國家醫(yī)保局就明確各級醫(yī)保部門要主動開展數(shù)據(jù)分析，向定點醫(yī)藥機構推送數(shù)據(jù)篩查結果，幫助定點醫(yī)藥機構自查自糾更加精準高效。
國家組現(xiàn)場檢查環(huán)節(jié)中，數(shù)據(jù)分析仍將起到至關重要的作用。
2024年，國家醫(yī)保局飛行檢查定點醫(yī)藥機構500家，其中根據(jù)大數(shù)據(jù)模型線索定向開展專項飛檢的機構就達到185家，查實欺詐騙保機構111家，共追回醫(yī)保資金160.6億元。
去年4月，國家醫(yī)保局啟動藥品耗材追溯碼采集工作，到今年年初全國已累計歸集追溯碼共158億條，接入88萬余家定點醫(yī)藥機構，占比超過定點醫(yī)藥機構總數(shù)的94.7%。?新一輪全國飛檢依托包括藥品追溯碼系統(tǒng)在內的大數(shù)據(jù)平臺，可提前鎖定觸發(fā)大數(shù)據(jù)模型報警的異常結算記錄、高頻藥品流向等風險點，實現(xiàn)“帶著問題去檢查”，這將比以往的飛檢更精準、更容易查明違規(guī)情況，“廣撒網(wǎng)”式飛檢逐步被定向檢查取代。
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