摘要：抗體藥物偶聯(lián)物（ADCs）作為靶向癌癥治療的重要手段，已從第一代的隨機(jī)偶聯(lián)發(fā)展到第二代的定點(diǎn)偶聯(lián)，顯著提升了治療窗口。本文綜述了雙載荷均相 ADC這一新興技術(shù)，其通過(guò)在單一抗體上精準(zhǔn)攜帶兩種不同作用機(jī)制的藥物，實(shí)現(xiàn)了對(duì)腫瘤細(xì)胞的協(xié)同攻擊，尤其在克服耐藥性和提升療效方面展現(xiàn)出巨大潛力。文中系統(tǒng)解析了雙載荷 ADC 的制備方法，包括分支多功能 linker 技術(shù)、正交活性氨基酸策略和酶介導(dǎo)偶聯(lián)技術(shù)，并探討了其在工藝復(fù)雜性、藥物比例調(diào)控及臨床轉(zhuǎn)化中的關(guān)鍵挑戰(zhàn)。通過(guò)整合臨床數(shù)據(jù)與前沿研究，本文揭示了雙載荷 ADC 如何通過(guò)協(xié)同機(jī)制突破傳統(tǒng)治療瓶頸，為下一代癌癥靶向治療提供了全新方向。

       一、引言：ADC 的進(jìn)化與雙載荷技術(shù)的崛起

       抗體藥物偶聯(lián)物（ADCs）被譽(yù)為 "魔法子彈"，其核心是通過(guò)抗體的靶向性將細(xì)胞毒素精準(zhǔn)遞送至腫瘤細(xì)胞，在減少全身毒性的同時(shí)提升療效。第一代 ADC 依賴賴氨酸隨機(jī)偶聯(lián)，導(dǎo)致產(chǎn)物異質(zhì)性（藥物數(shù)量和位置不確定），療效和安全性波動(dòng)較大。例如，早期 ADC 因藥物 - 抗體比率（DAR）不一致，可能引發(fā)免疫原性或代謝不穩(wěn)定。第二代 ADC 通過(guò)定點(diǎn)偶聯(lián)技術(shù)（如 THIOMAB^TM平臺(tái)）實(shí)現(xiàn)了均一性，DAR 可控且 linker 穩(wěn)定性提升，顯著改善了治療指數(shù)。然而，腫瘤的異質(zhì)性和獲得性耐藥仍是臨床難題 -- 低抗原表達(dá)腫瘤常對(duì)單載荷 ADC 不敏感，且單一機(jī)制藥物易引發(fā)交叉耐藥（如拓?fù)洚悩?gòu)酶 I 抑制劑類 ADC 間的交叉耐藥）。

       在此背景下，雙載荷均相 ADC應(yīng)運(yùn)而生：通過(guò)在同一抗體上定點(diǎn)連接兩種不同作用機(jī)制（MOA）的藥物，既能同時(shí)攻擊腫瘤細(xì)胞的多個(gè)靶點(diǎn)，又能避免兩種單載荷 ADC 聯(lián)合使用時(shí)的靶點(diǎn)競(jìng)爭(zhēng)和藥代動(dòng)力學(xué)不匹配問(wèn)題。如圖 1 所示，與 "ADC + 化療" 或 "ADC+ADC" 聯(lián)合方案相比，雙載荷 ADC 可將兩種藥物精準(zhǔn)遞送至同一腫瘤細(xì)胞，實(shí)現(xiàn)協(xié)同殺傷。

 圖 1：三種不同的聯(lián)合治療策略。與 ADC 聯(lián)合化療或兩種單載荷 ADC 聯(lián)用相比，雙載荷 ADC 可將兩種不同作用機(jī)制的藥物同時(shí)遞送至同一腫瘤細(xì)胞

       二、雙載荷 ADC 的臨床潛力：突破耐藥性與療效瓶頸

       腫瘤耐藥性是 ADC 治療失敗的主要原因，而雙載荷技術(shù)通過(guò)多機(jī)制協(xié)同為解決這一問(wèn)題提供了新思路。

       2.1 克服交叉耐藥性的臨床證據(jù)

       臨床數(shù)據(jù)顯示，腫瘤對(duì)單一機(jī)制 ADC 的耐藥可能擴(kuò)散至同類藥物。例如，在 TROPION-PanTumor01 試驗(yàn)中，既往接受過(guò)拓?fù)洚悩?gòu)酶 I 抑制劑（Topo1i）類 ADC（如 sacituzumab govitecan）治療的患者，對(duì)另一款 Topo1i 類 ADC（datopotamab deruxtecan）的響應(yīng)率僅為 15%，而未接受過(guò) Topo1i 治療的患者響應(yīng)率達(dá) 40%。更嚴(yán)峻的是，sacituzumab govitecan 與 trastuzumab deruxtecan 的序貫使用會(huì)導(dǎo)致響應(yīng)率驟降和無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）縮短（圖 2a）。相比之下，切換不同作用機(jī)制的藥物可顯著改善療效。DESTINY-Breast02 試驗(yàn)中，接受過(guò)微管抑制劑類 ADC（trastuzumab emtansine）治療的患者，改用 Topo1i 類 ADC（trastuzumab deruxtecan）后，響應(yīng)率達(dá) 70%，PFS 延長(zhǎng)至 17.8 個(gè)月（圖 2b）。這提示，雙載荷 ADC 通過(guò)同時(shí)遞送兩種不同機(jī)制藥物，可從源頭避免交叉耐藥。

 圖 2：ADC 序貫治療對(duì)療效的影響。（a）同一機(jī)制 ADC 的交叉耐藥導(dǎo)致療效下降；（b）切換不同機(jī)制 ADC 可維持療效

       2.2 雙載荷 ADC 的協(xié)同機(jī)制

       雙載荷 ADC 的優(yōu)勢(shì)源于兩種藥物的協(xié)同作用，主要包括以下三類策略：

       1. 雙細(xì)胞毒素聯(lián)用：如微管抑制劑（如 MMAE）與拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑（如 SN-38）聯(lián)用，前者阻斷細(xì)胞分裂，后者破壞 DNA 復(fù)制，協(xié)同誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡。臨床前研究顯示，此類組合在多藥耐藥模型中療效顯著優(yōu)于單藥 ADC。

       2. 細(xì)胞毒素與增敏劑聯(lián)用：例如 Topo1i 與 DNA 損傷修復(fù)抑制劑（DDRis）聯(lián)用，DDRis 可阻斷腫瘤細(xì)胞對(duì) Topo1i 誘導(dǎo)的 DNA 損傷的修復(fù)，形成 "合成致死" 效應(yīng)。

       3. 細(xì)胞毒素與免疫激動(dòng)劑聯(lián)用：如將細(xì)胞毒素與 STING 激動(dòng)劑結(jié)合，既能直接殺傷腫瘤，又能激活腫瘤微環(huán)境的免疫反應(yīng)，增強(qiáng)全身性抗腫瘤效應(yīng)。

       三、雙載荷均相 ADC 的制備技術(shù)：精準(zhǔn)偶聯(lián)的三大路徑

       雙載荷 ADC 的核心挑戰(zhàn)是實(shí)現(xiàn)均一性（藥物比例可控、連接位置固定）和正交性（兩種藥物互不干擾）。目前主流技術(shù)可分為三類：

       3.1 分支多功能 linker 技術(shù)

       通過(guò)設(shè)計(jì)含多個(gè)反應(yīng)位點(diǎn)的分支 linker，實(shí)現(xiàn)對(duì)兩種藥物的分步或同步偶聯(lián)。其關(guān)鍵是 linker 需包含：一個(gè)與抗體結(jié)合的主反應(yīng)基團(tuán)，以及兩個(gè)可正交反應(yīng)的次級(jí)基團(tuán)（如疊氮、炔基、酮基等）。

•        選擇性脫保護(hù)策略：SEAGEN 團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)的 linker 含兩個(gè)受不同條件保護(hù)的半胱氨酸，通過(guò) TCEP 還原和解保護(hù)劑（如醋 酸汞）分步激活，分別連接 MMAE 和 MMAF，最終形成 DAR 16（各 8 個(gè)）的雙載荷 ADC，在耐藥模型中療效優(yōu)于單藥（圖 3a）。

•        正交點(diǎn)擊化學(xué)：MedImmune 開(kāi)發(fā)的異三功能 linker，通過(guò)馬來(lái)酰亞胺與抗體的工程化半胱氨酸結(jié)合后，再通過(guò)疊氮 - 炔基點(diǎn)擊反應(yīng)和肟連接分別引入 PBD 二聚體和 MMAE，偶聯(lián)效率超 90%（圖 3b）。

       該技術(shù)的優(yōu)勢(shì)是兼容現(xiàn)有抗體表達(dá)系統(tǒng)，但需解決 linker 合成復(fù)雜性和藥物比例調(diào)控難題。

 圖 3：分支多功能 linker 的三種設(shè)計(jì)策略。（a）通過(guò)選擇性脫保護(hù)實(shí)現(xiàn)分步偶聯(lián)；（b）正交化學(xué)基團(tuán)實(shí)現(xiàn)雙藥連接；（c）二硫鍵橋接結(jié)合點(diǎn)擊化學(xué)

       3.2 正交活性氨基酸策略

       利用氨基酸的化學(xué)特異性，在抗體中引入兩種正交反應(yīng)位點(diǎn)（如天然氨基酸與非天然氨基酸組合），實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)偶聯(lián)。

•        天然氨基酸組合：如工程化半胱氨酸（硫醇反應(yīng)）與硒代半胱氨酸（碘乙酰胺反應(yīng)）的組合，在 HER2 靶向抗體中分別連接 PNU 和 MMAE，兩種藥物的作用機(jī)制在細(xì)胞形態(tài)學(xué)中均得到驗(yàn)證。

•        非天然氨基酸（ncAA）技術(shù)：通過(guò)密碼子擴(kuò)展在抗體中引入含酮基（如 pAcF）或疊氮基（如 pAMF）的 ncAA，再通過(guò)肟連接或點(diǎn)擊反應(yīng)分別偶聯(lián)藥物。例如，Sutro 公司利用細(xì)胞 - free 系統(tǒng)在輕鏈引入 pAcF、重鏈引入 pAMF，實(shí)現(xiàn)了 "一鍋法" 雙藥偶聯(lián)，效率超 90%（圖 4）。

       該技術(shù)的核心是正交反應(yīng)的高效性，ncAA 策略尤其適合調(diào)控藥物比例，但需依賴特殊表達(dá)系統(tǒng)。

 圖 4：通過(guò) pAcF（輕鏈）和 pAMF（重鏈）的正交反應(yīng)實(shí)現(xiàn)雙藥偶聯(lián)，可靈活調(diào)控 DAR 比例

       3.3 酶介導(dǎo)偶聯(lián)技術(shù)

       利用酶的底物特異性，在抗體上引入酶識(shí)別標(biāo)簽，實(shí)現(xiàn)位點(diǎn)專一性雙藥連接。

•        轉(zhuǎn)谷氨酰胺酶（mTG）與脂酸連接酶（LpIA）組合：在抗體重鏈 Q295 位點(diǎn)通過(guò) mTG 連接含疊氮的 linker，輕鏈 C 端 LAP 標(biāo)簽通過(guò) LpIA 連接含 TCO 的 linker，再分別偶聯(lián)熒光染料，驗(yàn)證了細(xì)胞內(nèi)外的分步釋放（圖 5a）。

•        分選酶（Sortase A）與布替酶（Butelase 1）組合：通過(guò)分選酶識(shí)別 LPXTG 標(biāo)簽、布替酶識(shí)別 NHV 標(biāo)簽，在抗體輕重鏈分別偶聯(lián)藥物，反應(yīng)效率近定量（圖 5b）。

       酶法的優(yōu)勢(shì)是反應(yīng)條件溫和，但需解決酶去除和反應(yīng)動(dòng)力學(xué)問(wèn)題。

 圖 5：（a）mTG 與 LpIA 介導(dǎo)的雙位點(diǎn)偶聯(lián)；（b）分選酶與布替酶的正交反應(yīng)

       四、工藝挑戰(zhàn)與優(yōu)化：從實(shí)驗(yàn)室到臨床的關(guān)鍵考量

       雙載荷 ADC 的開(kāi)發(fā)需平衡工藝復(fù)雜性與產(chǎn)品均一性，核心參數(shù)包括：

       4.1 藥物比例（DAR）與協(xié)同效應(yīng)

       兩種藥物的比例直接影響療效。例如，4:2（MMAE:MMAF）的雙載荷 ADC 在異種移植模型中療效優(yōu)于 6:0 單藥 ADC，因 MMAE 的 "旁觀者效應(yīng)" 可彌補(bǔ) MMAF 的局限性。通過(guò)分支 linker 的臂長(zhǎng)調(diào)整或 ncAA 的位點(diǎn)數(shù)量設(shè)計(jì)，可實(shí)現(xiàn) 2:2、4:2 等靈活比例。

       4.2 工藝復(fù)雜性與可制造性

•        反應(yīng)步驟：分支 linker 技術(shù)需 3-6 步反應(yīng)，而 ncAA "一鍋法" 可縮減至 1-2 步。

•        純化需求：酶法需去除殘留酶（如分選酶），而化學(xué)偶聯(lián)主要去除游離藥物。

•        表達(dá)系統(tǒng)：ncAA 依賴工程化細(xì)胞或細(xì)胞 - free 系統(tǒng)，而酶法兼容傳統(tǒng) CHO 細(xì)胞。

       4.3 臨床轉(zhuǎn)化的潛在障礙

•        毒性管理：兩種藥物的毒性可能疊加，需通過(guò)前臨床模型優(yōu)化比例（如免疫激動(dòng)劑與細(xì)胞毒素的比例需平衡療效與全身炎癥風(fēng)險(xiǎn)）。

•        藥代動(dòng)力學(xué)（PK）：雙載荷 ADC 需確保兩種藥物同步釋放，避免因代謝差異導(dǎo)致療效失衡。

       五、未來(lái)展望：雙載荷 ADC 如何改寫癌癥治療

       雙載荷均相 ADC 的突破不僅在于技術(shù)創(chuàng)新，更在于其臨床價(jià)值：

       1. 克服難治性腫瘤：對(duì)低抗原表達(dá)或異質(zhì)性腫瘤，雙機(jī)制攻擊可提高殺傷效率。

       2. 簡(jiǎn)化治療方案：相比 "ADC+ADC" 聯(lián)合療法，單一雙載荷 ADC 可減少給藥次數(shù)和靶點(diǎn)競(jìng)爭(zhēng)。

       3. 拓展適應(yīng)癥：如用于免疫 "冷腫瘤" 的免疫 - 細(xì)胞毒素雙載荷 ADC，有望激活全身抗腫瘤免疫。

       目前，成都康弘生物的 KH815（Trop2 靶向，含 Topo1i 和 RNA 聚合酶抑制劑）已進(jìn)入臨床，標(biāo)志著該技術(shù)向臨床轉(zhuǎn)化的重要一步。未來(lái)需解決的核心問(wèn)題包括：如何通過(guò) AI 輔助設(shè)計(jì)優(yōu)化藥物組合，以及如何建立標(biāo)準(zhǔn)化的臨床前評(píng)估體系。