8月6日，上海市醫(yī)保局等7部門聯(lián)合發(fā)出《關(guān)于促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展助力生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新的若干措施》》，共18條措施（以下簡稱《18條措施》，，旨在促進(jìn)商保醫(yī)保共同發(fā)展，支持商業(yè)健康保險(xiǎn)與生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，助力上海國際金融中心建設(shè)，滿足人民群眾多層次的健康保障需求。
事實(shí)上，上海早在2023年7月，就有由7部門發(fā)出《上海市進(jìn)一步完善多元支付機(jī)制支持創(chuàng)新藥械發(fā)展的若干措施》（滬醫(yī)保發(fā)〔2023〕2號(hào)），提出完善創(chuàng)新藥械價(jià)格形成機(jī)制、加快創(chuàng)新藥械臨床應(yīng)用、加大創(chuàng)新藥械醫(yī)保支付支持等九方面28條措施。
2023年市生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)主管部門聯(lián)合有關(guān)部門將72款新優(yōu)藥械產(chǎn)品納入《上海市生物醫(yī)藥"新優(yōu)藥械"產(chǎn)品目錄》（以下簡稱《目錄》），促進(jìn)新優(yōu)藥械產(chǎn)品入院應(yīng)用、進(jìn)基本醫(yī)保和商保目錄。據(jù)上海市醫(yī)保局統(tǒng)計(jì)，截至2023年底，本市95%的三級(jí)醫(yī)院已采購《目錄》內(nèi)產(chǎn)品，9款《目錄》產(chǎn)品納入滬惠保特藥目錄。
《18條措施》在商保方面，有很多看點(diǎn)。
比如，推動(dòng)醫(yī)保個(gè)賬支持團(tuán)體健康保險(xiǎn)發(fā)展，用人單位為職工或其近親屬投保的經(jīng)備案且符合條件的團(tuán)體健康保險(xiǎn)，保費(fèi)可以由單位與員工共同承擔(dān)。
鼓勵(lì)開發(fā)由用人單位統(tǒng)一投保且單位繳費(fèi)比例不低于一定比例、覆蓋創(chuàng)新藥械費(fèi)用保障、與基本醫(yī)保同步結(jié)算的團(tuán)體健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。
探索"保團(tuán)"模式支持上海經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展重點(diǎn)領(lǐng)域，依托保險(xiǎn)行業(yè)自發(fā)組成共保體，服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)保障薄弱、需求強(qiáng)烈的領(lǐng)域。
探索建立"監(jiān)管沙盒"試點(diǎn)機(jī)制，對(duì)帶病體保險(xiǎn)等創(chuàng)新型商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，按照風(fēng)險(xiǎn)可控、商業(yè)可持續(xù)原則，開展創(chuàng)新試點(diǎn)。
此次發(fā)布的《18條措施》與2年前的28條措施相比，不管是定位、范圍還是目標(biāo)上都進(jìn)行了提升。
在定位上，2025年文件將商業(yè)健康保險(xiǎn)作為國際金融中心建設(shè)支柱，而2023年文件聚焦醫(yī)保補(bǔ)充。
在措施力度上，新文件突破醫(yī)保限制（如創(chuàng)新藥械不計(jì)入自費(fèi)率），舊文件僅優(yōu)化考核機(jī)制。區(qū)塊鏈直賠、醫(yī)療數(shù)據(jù)定價(jià)等在新文件中成核心抓手，舊文件仍處探索階段。新文件允許企業(yè)參股保險(xiǎn)公司，舊文件僅停留在稅優(yōu)層面......
不過，兩份文件還是有很強(qiáng)的政策延續(xù)性。
兩文件均將"滬惠保"作為重要載體，新文件強(qiáng)化創(chuàng)新藥械覆蓋。數(shù)據(jù)共享方面，均依托政務(wù)平臺(tái)（隨申辦→上海保險(xiǎn)碼）推進(jìn)商保理賠效率。在企業(yè)稅優(yōu)層面，延續(xù)5%企業(yè)所得稅稅前扣除政策。
2025年文件是2023年政策的全面深化版，從單一支付機(jī)制拓展為"產(chǎn)業(yè)+金融+數(shù)據(jù)"三位一體支持體系，凸顯上海打造生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)金融樞紐的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)向。
附：兩份文件內(nèi)容對(duì)比
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