西漢初期，擔任長沙王太傅的賈誼給漢文帝進諫奏疏，名為《治安策》，奏疏言：“夫抱火厝之積薪之下而寢其上，火未及燃，因謂之安，方今之勢，何以異此。”

       公元2014年6月16日，一個看似六六大順的日子，卻對個別的藥企極不順利。當天，安徽省醫(yī)藥集中采購平臺掛出了《關于屏蔽部分投標產品信息的通知》，該通知規(guī)定“2013年基層醫(yī)院(鄉(xiāng)鎮(zhèn))配送率低于51%的，或者縣級醫(yī)院配送率低于61%的藥品生產企業(yè)不得參與此次投標”。

       半年后的2015年1月9日，廣東省衛(wèi)生計生委發(fā)布通知《關于對第二批基本藥物交易未簽訂藥品購銷合同機構進行處理的通知》（粵衛(wèi)函（2015）32號），通知指出，在廣東省201406-09輪基本藥物競價交易中，部分醫(yī)療機構和藥品生產、配送企業(yè)存在未按規(guī)定簽訂藥品購銷合同的行為，違反了《廣東省醫(yī)療機構藥品交易監(jiān)督管理辦法（試行）》相關規(guī)定。從公布的數據上看，被列入“廣東省藥品非誠信交易名單”中有47家醫(yī)療機構、3家生產企業(yè)、12家配送企業(yè)。

       風起集采，無論是安徽屏蔽配送率不及格的企業(yè)也好，還是廣東藥交所對月月競價的卻不履行合同的有關方面處罰也罷，在當時均引起了醫(yī)藥生產經營企業(yè)的一番熱議，背后劍峰所指，其實都指向的是招標中的“量”。

       藥品“帶量采購、量價掛鉤”起源于上海閔行區(qū)，其“一品一規(guī)一廠一配送”的藥品集采模式后來被安徽省充分借鑒，最終設計成了“一品三劑型兩規(guī)格”加“單一貨源承諾制”的基本藥物帶量采購模式。該“單一貨源承諾制”后被寫入56號文，即《規(guī)范政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基本藥物采購機制指導意見的通知》。從此，基本藥物帶量采購被復制到全國。但可惜的是，從2010年到2018年，無論是非基藥招標也好還是基藥招標也罷，招標只招一個準入資格，無量。

       2014年是一個比較特殊的年份。當年，安徽破天荒的在全國開展了第一個全省基本用藥（而非基本藥物）招標，并在2015年年初，以“16+1”的名義，開創(chuàng)了全國省級入圍、片級采購的先河，而當時，國辦7號文尚未下發(fā)。由此可見，安徽省在全國藥招的風向標作用有多么明顯。同樣，廣東作為改革開放的前沿陣地，從2013年起開始了藥交所改革創(chuàng)新，每月競價一輪，醫(yī)療機構提前報量，未如約完成合同的三方均會受到相應誠信處罰。在帶量采購依然不清晰的創(chuàng)新征程中，當時的藥品集中采購實際上承擔起了降低藥品價格、合理劃分藥品質量層次等重任，少數有著前瞻意識的省份，已經開始嘗試向帶量采購的方向轉型。

       2015年，涉及藥品集采的兩個重磅文件先后推出：《國務院辦公廳關于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導意見》 (國辦發(fā)[2015]7號)和《國家衛(wèi)生計生委關于落實完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作指導意見的通知》(國衛(wèi)藥政發(fā) [2015]70號)。文件發(fā)布后引發(fā)密切關注，時任國家衛(wèi)計委藥政司有關領導當時表示，7號文既明確了要堅持以省為單位的藥品集中采購方向，又提出了分類采購的方法，允許公立醫(yī)院改革試點城市自行采購，體現了統(tǒng)分結合、放管結合，同時要求帶量采購、陽光采購，藥品采購的全過程要在陽光下進行，公開內容包括招標和其他采購方式、配送、回款等等，強化了服務和監(jiān)管職能。

       不難看出，7號文已經有了帶量采購的雛形，我國藥品集中采購由此進入了分類采購的階段，采取更加有效的采購方式，管理更加精細化。“一個平臺、上下聯動、公開透明、分類采購”政策的實質是抓大放小，抓住核心品種進行帶量采購，通過規(guī)模效應和市場效應的雙重放大，最終實現市場持續(xù)發(fā)展和企業(yè)持續(xù)經營。但由于事出多門，雖然前有國辦文件，后有全面宣貫，帶量采購在各地落地執(zhí)行，仍然是走著走著就不經意間出現了偏差。

       這期間，帶量采購的省級單位，一直有一個“孤勇者”——上海。2012年起，上海的藥品集采工作正式由原上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會劃轉至上海市人力資源和社會保障局（增設“上海市醫(yī)療保險辦公室” ）。上海醫(yī)保部門在科學分析國內藥品招標采購存在的主要問題的基礎上，自2015年起分3批對部分臨床常用的醫(yī)保藥品試點集采，實行帶量采購，通過2015—2016年、2018年的3批試點，在保證藥品質量和供應的基礎上，42個中標藥品的價格均大幅下降，平均降幅超過50%?？紤]到帶量采購品種原先的采購價格和用量虛高，試點品種的采購量確定為上一年全市醫(yī)療衛(wèi)生機構采購總量的60%,采購周期為1年。同時，上海醫(yī)保部門對采購量異常波動的機構及時予以警示，對存在明顯問題的機構予以全市通報，對處方用量下降明顯的醫(yī)師加強約談，在年終清算醫(yī)保費用時對采購和使用情況好的醫(yī)療衛(wèi)生機構予以適當傾斜。寫到這里，其實大家可能會有同感，上海的做法其實與前面的安徽、廣東的做法有著異曲同工之處，只不過上海做得更加精細，畢竟地處富庶，有想法有資源有地位。

       但更多的地方，仍然以帶量采購的名義，掀起了轟轟烈烈的二次議價浪潮。2016-2017這兩年，很多省的地級市甚至包括縣，紛紛在省級入圍的基礎上，開始了以醫(yī)療機構的名義進行帶量采購價格談判工作，品種遴選五花八門：非基藥、急（搶）救、婦兒專科、低價藥，有的醫(yī)療機構三五成團，有的縣級公立醫(yī)療機構把大輸液放在一個1個單元、縣保健院臨床用藥又單獨放在1個單元。當時某地的醫(yī)療機構帶量采購議價公告中，就明確的這樣寫道：經過努力，最終高價位藥品在全省中標價基礎上返點38%，廉價藥品返點20%，由X家配送企業(yè)把高價位藥品自主分為8個小單元（一家棄權），廉價藥品分為6個小單元（三家棄權），由九家配送企業(yè)抽號中標；全縣公立醫(yī)療機構的大輸液由該省中標的大輸液生產企業(yè)在返點大于31%基礎上由8家生產企業(yè)參與競價；基層公立醫(yī)療機構遴選藥品分按南北區(qū)域又分為2個采購單元，在返點大于25%基礎上由9家企業(yè)參與競價；縣保健院臨床用藥在返點大于25%基礎上參與競價。

       說得直接點，帶量采購在當時的很多地方基本上就是二次議價，而這種“結余歸己”的錯位理解，直接導致了利益驅使下，各地議價成風，更有甚者，當時有的地市以帶量采購的名義亂收費，一份標書標價200元，一個CA要價1200元，堪稱八星八箭中的最貴CA。某位商業(yè)公司朋友回憶當時的亂象時很無奈的說：“當時天天疲于在各地應付遞交各種材料，忙于各種談判，忙了半天，價格降了不少，為此企業(yè)也心里不痛快，畢竟量沒看到，可能最終就是功德無量了”。

       刨根問底，當時的各個地方對于帶量采購，有的是認識不足或認識有偏差，畢竟在很多省的雙信封采購報量要求中，強調要按照采購醫(yī)療機構的上年度用藥量的80%或者上下浮動20%來報量，這些都是比較粗線條的計算與預估，醫(yī)療機構報量的隨機性較大，準確率差很容易失誤。有的則是把復雜問題簡單化直接到底，簡單的借“省級入圍、片區(qū)采購”的殼把帶量采購當成了二次議價。有的地方則干脆揣著明白裝糊涂，能議一筆是一筆，還有的地方則移花接木，將充分發(fā)揮醫(yī)療采購的采購主體作用當成擋箭牌，目錄遴選的奇奇怪怪，議價降幅卻定得清清楚楚，最終的責任與解釋卻很謙虛的推給了醫(yī)療機構。責任層層轉移的后果就是，當時藥房托管或明或暗的在各地大行其道。二次議價最終帶來的是，生產流通企業(yè)的貨款賬期也被醫(yī)院拖長，甚至直接減少回款，生產企業(yè)也被迫接受醫(yī)院各方面的議價要求。

       從當時少數公立醫(yī)院現狀來看，一方面，由于醫(yī)療服務的價格與質量信息主要被醫(yī)院控制，在信息不對稱的背景下，只能在醫(yī)院的誘導下購買醫(yī)療服務；另一方面，相關醫(yī)療衛(wèi)生及醫(yī)保監(jiān)管機構，有心無力應對少數醫(yī)院謀利行為。在一系列消費誘導下，相關患者只能選擇配合醫(yī)院進行過度醫(yī)療。

       面對這種招而不采、量價脫鉤、藥價虛高與虛低并存、業(yè)內亂象叢生的現狀，最好的方式就是集百家之所長，然后在最恰當的時間最恰當的地方去最做最恰當的事。2018年年初，國務院發(fā)布《深化黨和國家機構改革方案》，國家醫(yī)保局作為首 個國家層面的獨立醫(yī)療保障機構進入公眾視野，與新組建的國家衛(wèi)生健康委員會一起，承擔起外界對醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)聯動的期待。2018年5月，國家醫(yī)保局正式掛牌。從組建伊始，國家醫(yī)保局就被喻為“超級航母”。除歸并原人社部的醫(yī)療保險職能、原國家衛(wèi)計委的新農合職能，國家醫(yī)保局還掌控了國家發(fā)改委關于藥品、醫(yī)療器械的定價權，并收攏了原本分散的藥品招標采購權。當年7月31日至8月1日，國家醫(yī)療保障局局長胡靜林赴上海市開展工作調研，實地考察了市醫(yī)保中心、醫(yī)藥集中招標采購事務管理所、醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所等單位，詳細了解了藥品招標采購、醫(yī)保信息化建設和基金監(jiān)管等情況。上海也是國家醫(yī)保局局長調研福建之后，上任之后的第二站。

       上海的魂、福建的肉、三明的殼。經中央全國深化改革委員會同意，2018年11月15日，集百家所長、石破天驚的國家級帶量采購終于來了。當天，國家醫(yī)療保障局通過上海陽光醫(yī)藥采購網發(fā)布《4+7城市藥品集中采購文件》，選擇通過一致性評價的31個藥品進行招標試點，試點范圍為北京、天津、上海、重慶4個直轄市和沈陽，大連、廈門、廣州、深圳、成都、西安11個城市，按照“帶量采購，以量換價”的原則進行采購工作，以量換價，采購不區(qū)分質量層次，以最 低價獨家中標。2018年12月6日，國家組織31種藥品帶量采購報價正式開始。12月7日，《4+7城市藥品集中采購擬中選結果公示》顯示擬中選品種降價幅度超預期， 12月17日帶量采購中選名單最終公示執(zhí)行。

       從2018年“4+7”直到2019年的聯采擴圍，帶量采購政策的出臺意味著醫(yī)藥市場的根本性顛覆和改變。兩次國家聯采，意圖昭昭：力圖通過精準打擊實現以點帶面，首先是市場的選擇具有示范效應：首批11個城市屬于大型醫(yī)療機構集中的城市，其藥品消費總額占全國醫(yī)藥市場35%左右。其次，品種選擇具有示范效應：兩批招采藥品覆蓋心血管、腫瘤、**病類等疾病領域，臨床用藥廣泛，認可度高，具有代表性。最后，品種替代具有示范效應。在兩批國家集采中，仿制藥替代原研藥的效果明顯，同時，原研藥品也能夠積極調整策略，從首批的“陽春白雪”維穩(wěn)不降直接調整至第二批的“下里巴人”大幅降價，原研藥享受了10余年的“單獨質量層次、單獨標的、高價盤踞市場”超級待遇，正式終結于此。

       而醫(yī)保局在落實推進4+7帶量采購以及抗癌藥聯合采購的基礎上，從頂層設計方面對現有的藥品集中采購政策進行了補充、完善，有關方面也順勢推出了《關于進一步推廣福建省和三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經驗的通知》（要求2019年12月底前，各省份結合實際制定推廣福建省和三明市醫(yī)改經驗、深化醫(yī)改的工作方案，明確本地區(qū)各地市和相關部門具體任務并組織實施，落實七方面24項重點任務）、《關于以藥品集中采購和使用為突破口進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革若干政策措施的通知》。2020年3月5日，一則堪稱最高規(guī)格的文件--《中共中央、國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》也正式下發(fā)。2020年起，各省級帶量采購包括各醫(yī)聯體（醫(yī)療機構）的采購參與度將繼續(xù)強化，分類采購的思路仍將沿續(xù)。

       截止至2022年5月1日，全國目前已開展6批集采，共采購234種藥品，涉及金額占公立醫(yī)療機構年藥品采購總額的30%，前6批藥品集中采購價格平均降幅53%，范圍從化學藥拓展到生物藥。2021年1月22日，《國務院辦公廳關于推動藥品集中帶量采購工作常態(tài)化制度化開展的意見》（國辦發(fā)〔2021〕2號）正式下發(fā)，值得玩味的是，本著繼承創(chuàng)新的原則，2015年的國辦7號文仍然作為各省帶量采購的指導文件。畢竟，國辦7號文的分類采購思路只會越來越清晰，而占據核心地位的帶量采購模式不過是在原有“雙信封招標采購”上，繼續(xù)強化并予以規(guī)范化、制度化。

       國家對帶量帶預算采購已經不僅僅是有了初步印象，對于用量大藥企眾多的產品，各省將以國家聯采為藍本進行集團采購，用量少及部分獨家、專利藥品將開展議價確標或談判。同時，備案采購、撮合交易、詢價采購將呈現常態(tài)步驟。醫(yī)院將擁有采購的話語權和決定權，尤其是在臨床路徑與按病種付費的背景下，資源利用控制將更加嚴格，將講究療效確切的同時醫(yī)院將主動參與成本控制。

       新形勢下的藥品集中采購，實行藥品集中采購目錄規(guī)范化調整已經是大勢所趨，“通過市場機制，降低招標、采購、使用、支付、回款鏈條中的交易成本，以量換價，促使藥品企業(yè)之間合理競爭，產生規(guī)?；?rdquo;。大概方向是：國家集中采購涉及的藥品目錄由國家有關部門統(tǒng)一制定。除此外，各省級醫(yī)院要按照不低于上年度藥品實際使用量的80%制定采購計劃，具體到通用名、劑型和規(guī)格。同時要值得留意的是，在集采結余留用政策逐步推廣下，在有關方面要求的同治療領域產品逐步開始臨床替代的背景下，在臨床路徑與按病種付費的要求下，醫(yī)療資源利用控制將更加嚴格，醫(yī)療機構在各項運營考核的基礎上，將進一步主動收縮成本。

       帶量采購的路上并沒有一帆風順。從頂層設計上，至今對帶量采購的定位仍然各有千秋：有觀點認為，藥品集中招采就是醫(yī)保局代表廣大患者以消費者角度對藥品進行購買，形成消費者購買壟斷市場；這種購買是一種戰(zhàn)略性購買。有的觀點則認為，藥品耗材采購是公共資源交易的一個部分，但與其他公共資源交易采購不同，藥品耗材采購是一種政策性采購。除此之外，有的觀點認為藥品集中帶量采購還不是戰(zhàn)略性采購，可以看做是量價掛鉤的團購；因為戰(zhàn)略性采購是在健康等效性上進行采購，不管價格如何，要采購最好質量或相同質量的藥品。這么多眼花繚亂的觀點，筆者只能心生感嘆，在我們的醫(yī)藥界，永遠沒有大師，永遠只有大師兄。因為只是站在自身角度認為觀點正確的觀點，最多在歷史的長河里，也就是一個標點。因為無論是戰(zhàn)略性購買還是政策性購買，就像中國足球到底是踢防守反擊還是踢全攻全守一樣沒有太多的意義，根據相關調查研究顯示，藥品帶量采購從目前看，對醫(yī)生、醫(yī)院、患者和企業(yè)帶來了一些影響。醫(yī)生處方趨向中標藥品，但也存在不認可政策的負向反饋，原因主要是日常診療不便利、診療效果不理想。醫(yī)院重視中標藥使用，但迫于政策指標壓力，部分限制了醫(yī)患選擇權，有違政策設計的初衷，甚至會影響治療效果。同時目前的藥品集中帶量采購政策對醫(yī)療機構也產生了一定的壓力，很多醫(yī)院的中標藥物使用量達不到合同要求。而這些現實中存在的問題遠比一些自我定位更加清晰。

       帶量采購雖然成效顯著，前期仍然沒能堵住少數極個別地方集采的功利思想：集采不是為了從解決患者需求角度出發(fā)，而是從功利角度下重手，家家點火，村村冒煙，某地級市集采以量換價竟然自詡“代表國家來談”。有的地方借著信息不對稱的優(yōu)勢在議價談判中搞起了靈魂砍價，逼得企業(yè)就像猜謎語一樣步步降價，以價換量在極少數地方變成了以更低價換更少量。藥品集采，成為了一個以“降價之名”誰都可以招、誰都可以降的“大型農貿蔬菜批發(fā)市場”。五批六輪國采以來，新基公司的注射用紫杉醇（白蛋白結合型）被禁止使用、華北制藥斷供被列入違規(guī)清單等現象雖然只是偶發(fā)現象，但從個別看全局，帶量采購仍然有值得繼續(xù)提升和優(yōu)化的空間。

       對企業(yè)來說，帶量采購更是一本難念的經：對于已經有品種過評的企業(yè)，死抗硬頂不是上策，擴大市場覆蓋面搶占營銷高地才是明智之舉。而同治療領域過評無望的仿制藥，將逐漸接受市場被蠶食的局面。面臨政策正確、道德選擇、用藥習慣，臨床一線的一支筆將不會給這些仿制藥多少機會。對企業(yè)來說，帶量采購，不僅僅考驗的是一個價格決策能力，更考驗的是一個企業(yè)戰(zhàn)略決策能力，即：對仿制藥一致性評價認知能力+企業(yè)對仿制藥一致性發(fā)展方向決策能力+產品篩選決策能力。以往的粗放式價格決策體系必須以市場先導為抓手，國家及地方開展帶量采購，對企業(yè)來說，也要樹立一個帶量投標的意識：市場有多少存量，未來有多少增量，才是決定一個市場做與不做、投標與否的衡量因素。

       八年，一個如此青春的數字。新形勢下的藥品帶量采購已經經歷了八年，用趙本山的話說，你大媽已經不是你大媽了，你大爺永遠是你大爺。用高考前各方的心理來說就是，做父母最失敗的，就是既看不起自己的孩子，又希望孩子成龍成鳳；做老師最失敗的，就是既不允許學生插嘴，又希望學生有創(chuàng)新**；做孩子最失敗的，就是既厭惡父母設計的人生，又怕走錯路辜負了父母的期望；做學生最失敗的，就是既不認同老師的某些觀點，又怕得不到那毫無意義的分數。做帶量采購最擔心的，就是既希望價格能夠一降再降，又擔心醫(yī)藥市場不能健康持續(xù)發(fā)展。所以，如何平衡市場手段和行政手段，是集中招標采購政策需要探索完善的一個重要問題。

       帶量采購這八年，是為紀。

       （本文特別感謝：鄂**提供相關素材）