隨著雙節(jié)假期正式開啟，藥品集中采購，也正式進入一個破題攻堅的階段。

       一、藥品集中采購的政策背景

       2018年各地醫(yī)保局成立后，經(jīng)過短暫的磨合、調(diào)整，2019年11月29日，國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組印發(fā)《關于以藥品集中采購和使用為突破口 進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的若干政策措施》，成為了藥品降價的指導思想。前不久，國務院辦公廳正式下發(fā)《國務院辦公廳關于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2020年下半年重點工作任務的通知》，要求"完善藥品耗材采購政策"。特別要求，有序擴大國家組織集中采購和使用藥品品種范圍，開展高值醫(yī)用耗材集中采購試點。鼓勵由醫(yī)保經(jīng)辦機構直接與藥品生產(chǎn)或流通企業(yè)結算藥品貨款。指導地方全面執(zhí)行中選藥品和高值醫(yī)用耗材的采購、配送和使用政策。制定改革完善藥品采購機制的政策文件。指導地方完善新冠病毒檢測相關集中采購、醫(yī)保支付等政策。

       國家醫(yī)保局成立以來，通過三年多次視察三明，對于藥品價格的管理與調(diào)整，醫(yī)保局已經(jīng)逐漸形成了自己的思路與方案?；仡^看，2019年，是藥品集中采購步入過渡期的一年，這一年，由衛(wèi)健委組織開展的藥品采購將繼續(xù)分化到醫(yī)療機構為主體的采購單元，傳統(tǒng)意義上的省級藥品采購將處于執(zhí)行收尾階段。而醫(yī)保局在落實推進4+7帶量采購以及抗癌藥聯(lián)合采購的基礎上，從頂層設計方面對現(xiàn)有的藥品集中采購政策進行了補充、完善，有關方面也順勢推出了《關于進一步推廣福建省和三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的通知》（要求2019年12月底前，各省份結合實際制定推廣福建省和三明市醫(yī)改經(jīng)驗、深化醫(yī)改的工作方案，明確本地區(qū)各地市和相關部門具體任務并組織實施，落實七方面24項重點任務）、《關于以藥品集中采購和使用為突破口進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革若干政策措施的通知》。

       2020年3月5日，一則堪稱最高規(guī)格的文件--《中共中央、國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》也正式下發(fā)。2020年，各省級帶量采購包括各醫(yī)聯(lián)體（醫(yī)療機構）的采購參與度將繼續(xù)強化，分類采購的思路仍將沿續(xù)。經(jīng)過規(guī)范調(diào)整，國家集中采購與地方集采，會在局部開展方式上有所優(yōu)化，但以量換價、降價控費的整體思路不會調(diào)整。

       二、100天藥品帶量采購走向

       接下來的100天中，藥品集中采購從分類采購的角度，大致分為帶量采購和其它采購兩個部分，本次分析聚焦帶量采購部分，其政策走向基本呈現(xiàn)如下特點：

       帶量采購，招采合一、量價掛鉤。對配送量、銷售量、回款量等方面有著較為清晰的認識與定位。主要是由500個目錄中遴選劃分。由于500個品種屬于動態(tài)調(diào)整，因此，500品種基本上只是一個大致框架，實際進入地方帶量采購要看實際地方的采購用藥情況。

       1、"六省二區(qū)"省際聯(lián)盟正式開啟"聯(lián)動招采"

       其中，以東北三省（黑吉遼）+內(nèi)蒙、西藏、四川、山西、海南共8省構成的省際聯(lián)盟最為引人矚目。據(jù)此次8省發(fā)布的帶量采購公告顯示，主要包括曲克蘆丁注射劑、七葉皂苷注射液、煙酸注射劑、硫辛酸注射劑、雷尼替丁注射劑、咪達唑倉注射劑、環(huán)磷腺苷葡胺注射劑等在內(nèi)的17個藥品。而根據(jù)遼寧省醫(yī)保局官網(wǎng)顯示，此次六省二區(qū)將同步建立建立藥品價格和招標采購工作省際會商聯(lián)動機制。令人矚目的是， 此次聯(lián)動招采，不僅包括"六省二區(qū)"的協(xié)同推進國家組織藥品、醫(yī)用耗材集中采購和使用工作落實，更包括協(xié)作開展省級藥品、醫(yī)用耗材省際帶量采購工作，建立藥品、醫(yī)用耗材價格信息共享機制，聯(lián)動應對藥品、醫(yī)用耗材價格和供應異常問題，聯(lián)手推進短缺藥品保價穩(wěn)供工作，協(xié)作推進醫(yī)藥價格和招標采購信用評價制度建設等?？梢钥闯觯《^(qū)創(chuàng)造性的打出了一套集采組合拳，力圖把藥品的整個供應鏈體系進行一次完整的聯(lián)動。

       除此之外，以陜西牽頭的10省帶量采購也即將呼之欲出。據(jù)了解，這10省包括陜西、甘肅、寧夏、青海、新疆、新疆建設兵團、湖南、海南、山西，廣西。其中，海南已經(jīng)將蘭索拉唑注射劑報量從六省二區(qū)中剔除，不排除這個產(chǎn)品已經(jīng)由海南向陜西集采聯(lián)盟申報的可能。而據(jù)前期了解，寧夏、甘肅等省已經(jīng)申報了相關采購目錄。如果不出意外，陜西組織的10省帶量采購聯(lián)盟也即將浮出水面。

       從六省二區(qū)再到陜西10省級聯(lián)盟，唯一重合的省份是海南，而這18個省級單位中，主要集中在西北、東北以及華東和華西南的部分省份，從全國用藥重點市場來看，四川、廣西、遼寧、新疆算是兵家必爭之地。這18個省級單位，由于大多數(shù)省份招采功能受當?shù)亟?jīng)濟條件影響，采購議價能力較為有限，因此，由平臺較為成熟的地方牽頭組織，其它省份積極參與，不失為一個較好且穩(wěn)妥的辦法。除此之外，據(jù)了解，上海將要牽頭組織部分省份開展非過評品種帶量采購。而前期，山東省醫(yī)保局已經(jīng)聯(lián)合天津、內(nèi)蒙古、遼寧等11?。▍^(qū)、市）醫(yī)保局，共同發(fā)起成立了十二省（區(qū)、市）中藥材采購聯(lián)盟，推進中藥材集中帶量采購。

       2、省級帶量采購穩(wěn)步推進

       除此之外，江西、四川、山東、海南等地也開展或下發(fā)了帶量采購文件。

       其中，江西省實施集中帶量采購的7個品種為消化系統(tǒng)用藥，可以看出，江西的做法就是從單個系統(tǒng)、領域和病種入手，分批次漸次推進。而且江西從藥品質量、生產(chǎn)供應、降價幅度等方面建立評審體系，體現(xiàn)出江西帶量采購正處于創(chuàng)新探索階段。

       四川下發(fā)集采征求意見稿，其中，帶量采購藥品范圍主要將質量療效確切、臨床用量較大、采購金額較高、競爭較為充分的藥品分步納入帶量采購范圍。具體采購品種按相應規(guī)則遴選確定。而在入圍標準方面，更加強調(diào)質量入圍標準和供應入圍標準。

       山東方面，根據(jù)《山東省藥品集中帶量采購文件（征求意見稿）》顯示，山東針對40個品種進行帶量采購，分為兩個質量層次，對申報企業(yè)三家及以上的評審組采取綜合評審的方式；對申報企業(yè)兩家的評審組采取綜合評審+議價的方式；對申報企業(yè)一家的評審組采取議價的方式確定擬中選企業(yè)。

       省級帶量采購層面，基本上依據(jù)的就是國采版本，像福建、山西等省。在此基礎上，各省充分領悟國采**，以價換量，結合地方實際情況，對方案可以進行變通、優(yōu)化。而且在品種選擇方面，在少不在多，盡量聚焦于一些共性且具有充分競爭能力的品種，防止以往集采品種成千上萬個品種一擁而上，確保集采節(jié)奏既快又穩(wěn)、取得成效。值得一提的是，像四川、海南等省，除了積極參與省際聯(lián)盟之外，還結合自身用藥特點，形成了自身的帶量采購新方式，這種獨特的一省"地方+省際"帶量采購新體系，預計將會成為越來越多省份效仿的對象，進行推廣。

       3、市級聯(lián)盟拉開集采序幕

       以安徽為例，8月31日，合肥、安慶聯(lián)盟地區(qū)藥品集中帶量采購簽約，13家中選企業(yè)和16家藥品經(jīng)營（配送）企業(yè)與合肥、安慶兩市公立醫(yī)療機構帶聯(lián)體牽頭單位合肥市第一人民醫(yī)院、安慶市立醫(yī)院簽訂了帶量采購中選藥品購銷合同。

       9月28日，菏澤、棗莊、濟寧、臨沂四市醫(yī)保局聯(lián)合發(fā)文，魯南經(jīng)濟圈公立醫(yī)療機構藥品（耗材）采購聯(lián)盟（以下簡稱采購聯(lián)盟）要推動市域藥品（耗材）集中采購價格政策聯(lián)動，發(fā)揮聯(lián)盟集中采購議價優(yōu)勢，推進省內(nèi)市級藥品（耗材）集中采購價格聯(lián)動。

       從前期地級市集采急剎車，再到現(xiàn)在地級市以三個以上的采購聯(lián)盟出現(xiàn)，筆者理解，國家有關招采部門更多的是希望集采推進的過程中，一定要注意量的結合，同時，從構建全國統(tǒng)一有序的采購格局角度出發(fā)，盡量避免國家、省、市三級品種撞車，因此，從這個角度來看，地級市帶量采購聯(lián)盟的興起，更多的是與省級帶量采購進行一種集采融合，即各自分步推進、互不影響，最后結果進行互認。

       4、集團采購尋機見縫插針

       近日，廣西集團采購傳來消息，據(jù)了解，原計劃9月30日前公布《廣西藥品集團采購（第二批）品種目錄》，10月31日前組織開展競價議價工作，11月30日前確定并公布中選結果，12月31日前開展中選品種采購工作。網(wǎng)傳，該意見稿品種目錄共涉及391個品規(guī)。并聽取醫(yī)療機構意見、咨詢醫(yī)藥專家，從中遴選出第二批最終的品種目錄。目前了解到的是二批目錄將起步是48個左右，最多不超過100個。

       深圳集團采購在開展完第一批采購項目后，8月底對國家基本藥物進行了掛網(wǎng)采購。廣州集團采購仍然在開展中。而根據(jù)有關政策顯示，今年上海也將開展集團采購，湖南集團采購正在醞釀中。

       在國家、省際、省級、市際帶量采購成為趨勢的背景下，集團采購越來越成為一個"背影"。但放眼各地，廣西集團采購的行政主導意識更強，推進速度更快。深圳GPO和廣州GPO更多的是作為一種補充，在廣東省一省三平臺的背景下進行有序競爭。從長遠來看，GPO即醫(yī)療機構"團購"藥品的做法已越來越被人所接受。2016年的《國十七條》指出，要"落實藥品分類采購政策，按照公開透明、公平競爭的原則，科學設置評審因素。進一步提高醫(yī)療機構在藥品集中采購中的參與度"。在未來，藥品要進醫(yī)院必須要經(jīng)過醫(yī)院采購這一關卡，因為這種做法確實提高醫(yī)療機構作為藥品集中采購中真正的'采購主體'的參與力度。

       三、未來帶量采購的思考

       經(jīng)過三輪兩輪國家?guī)Я坎少?，國家對帶量帶預算采購已經(jīng)不僅僅是有了初步印象，對于用量大藥企眾多的產(chǎn)品，各省將以國家聯(lián)采為藍本進行集團采購，用量少及部分獨家、專利藥品將開展議價確標或談判。同時，備案采購、撮合交易、詢價采購將呈現(xiàn)常態(tài)步驟。河北兩病將品種降至幾分錢一片、安徽部分常用藥品及第二批抗癌藥集中帶量采購談判議價平均降幅35％等一系列現(xiàn)象預示著，2020年全國各省城市公立醫(yī)院市場未來萎縮的速度將遠大于增速放緩的增長速度。

       醫(yī)院將擁有采購的話語權和決定權，尤其是在臨床路徑與按病種付費的背景下，資源利用控制將更加嚴格，將講究療效確切的同時醫(yī)院將主動參與成本控制。

       同時可以看到的是，隨著國家醫(yī)保目錄調(diào)整凡進必談、凡進必爭的新競爭態(tài)勢形成，今后的省級帶量采購目錄增量部分將越來越難進。實行藥品集中采購目錄規(guī)范化調(diào)整已經(jīng)是大勢所趨。而對存量和增量并存的影響是：國家集中采購涉及的藥品目錄由國家有關部門統(tǒng)一制定。除此外，各省級醫(yī)院要按照不低于上年度藥品實際使用量的80%制定采購計劃，具體到通用名、劑型和規(guī)格。凡上一年度省級公立醫(yī)院采購金額為零的藥品不得列入省級藥品采購目錄；凡未進入國家基藥、醫(yī)保目錄的產(chǎn)品不得列入省級藥品采購目錄（確有臨床需要的，可依據(jù)臨床申請進入醫(yī)療機構備案采購目錄）。按國辦發(fā)[2016]8號文的規(guī)定，同品種藥品通過一致性評價的生產(chǎn)企業(yè)達3家以上的，未通過一致性評價的仿制藥企業(yè)不得參與省級集采報名。

       同時要值得留意的是，在臨床路徑與按病種付費的背景下，醫(yī)療資源利用控制將更加嚴格，醫(yī)療機構在各項運營考核的基礎上，將進一步主動參與成本控制。過往，藥品集中采購行政色彩深厚，醫(yī)院控制用藥的推動來自外部壓力，現(xiàn)在，醫(yī)保掌管藥品采購，一方面醫(yī)保付費機制改革必將加速推進，另一方面藥品價格繼續(xù)下行將不可避免。同時，備案采購、撮合交易、詢價采購將呈現(xiàn)常態(tài)步驟。

       從目前來看，全力以赴做好第三批國采的落實工作與開展好第四批國采，然后參照國采藍本再繼續(xù)做好省級及地級市的帶量采購，仍然將堅定不移地走下去。即國家和地方先后以試點為主，抓大放小，相互促進，通過示范形成試點，繼而進行推廣。待時機合適，從構建全國統(tǒng)一的價格市場角度出發(fā)，開展交叉無死角多維度價格調(diào)整，從而真正形成質量優(yōu)先、成本優(yōu)先的醫(yī)藥市場采購新格局。