CDE再次發(fā)文，真實(shí)世界證據(jù)持續(xù)引發(fā)行業(yè)關(guān)注?。ǜ桨咐?/h1>

熱門推薦： 兒科用藥 , 產(chǎn)品案例 , 真實(shí)世界證據(jù) ,

作者：zhulikou431  來源：zhulikou431

  2020-05-19

2020年5月18日，中國(guó)NMPA的CDE發(fā)文《真實(shí)世界證據(jù)支持兒童藥物研發(fā)與審評(píng)的技術(shù)指導(dǎo)原則（征求意見稿）》，再次引發(fā)制藥行業(yè)關(guān)注。同時(shí)，制藥行業(yè)諸多技術(shù)人員在深思，是否真實(shí)世界證據(jù)還有更多待拓展的應(yīng)用空間。本文匯總相關(guān)信息，為各位介紹真實(shí)世界證據(jù)（RWE）在中國(guó)制藥行業(yè)的應(yīng)用情況。

       

       在2017-2018年間，美國(guó)FDA先后發(fā)布《使用真實(shí)世界證據(jù)以支持醫(yī)療器械監(jiān)管決策》、《臨床研究中使用電子健康檔案數(shù)據(jù)指南》和《真實(shí)世界證據(jù)計(jì)劃的框架》等文件，打開了制藥行業(yè)和醫(yī)療器械行業(yè)研發(fā)和注冊(cè)領(lǐng)域的新通道。2019年5月，F(xiàn)DA發(fā)布指南《Submitting Documents Using Real-World Data and Real-World Evidence to FDA for Drugs and Biologics》，此指南引發(fā)行業(yè)關(guān)注和討論，并進(jìn)而讓業(yè)界人士開始審視過去漫長(zhǎng)現(xiàn)實(shí)世界的知識(shí)、信息、數(shù)據(jù)和文獻(xiàn)，并開始被發(fā)掘以支持藥品和醫(yī)療器械的法規(guī)申報(bào)。

       根據(jù)FDA2019年5月技術(shù)指南，真實(shí)世界數(shù)據(jù)（RWD）包括：來自電子監(jiān)控記錄的數(shù)據(jù)；醫(yī)療說明和表格數(shù)據(jù)；產(chǎn)品和疾病登記機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)；患者治療產(chǎn)生的數(shù)據(jù)，包括在家治療或者在其他分散診所治療產(chǎn)生的數(shù)據(jù)；來自其他可以提供健康咨詢的數(shù)據(jù)，例如移動(dòng)健康器械等。同樣，根據(jù)FDA指南，真實(shí)世界證據(jù)（RWE）指的是：RWE是關(guān)于通過RWD分析而得出的醫(yī)療產(chǎn)品的用途、潛在利益或風(fēng)險(xiǎn)的臨床證據(jù)。

       在美國(guó)FDA發(fā)布相關(guān)技術(shù)指南后，世界各國(guó)藥政機(jī)構(gòu)立即給與了高度關(guān)注，同時(shí)也引發(fā)制藥行業(yè)和醫(yī)療器械行業(yè)的重視和熱議。在2020年5月18日，中國(guó)NMPA的CDE發(fā)文《真實(shí)世界證據(jù)支持兒童藥物研發(fā)與審評(píng)的技術(shù)指導(dǎo)原則（征求意見稿）》，再次引發(fā)制藥行業(yè)關(guān)注。同時(shí)，制藥行業(yè)諸多技術(shù)人員在深思，是否真實(shí)世界證據(jù)還有更多待拓展的應(yīng)用空間。本文匯總相關(guān)信息，為各位介紹真實(shí)世界證據(jù)（RWE）在中國(guó)制藥行業(yè)的應(yīng)用情況。

       第一部分：中國(guó)官方發(fā)布涉及真實(shí)世界證據(jù)法規(guī)介紹

       在2019年5月，F(xiàn)DA發(fā)布涉及真實(shí)世界證據(jù)（RWE）指南后，中國(guó)藥政官方陸續(xù)發(fā)布相關(guān)文件，匯總介紹如下：

       第二部分：真實(shí)世界證據(jù)對(duì)相關(guān)產(chǎn)品影響分析

       1.1- 依據(jù)真實(shí)世界證據(jù)獲批產(chǎn)品介紹

       A-美國(guó)艾爾建公司"青光眼引流管"

       2020年3月，NMPA發(fā)布《我國(guó)首個(gè)使用境內(nèi)真實(shí)世界數(shù)據(jù)的醫(yī)療器械產(chǎn)品獲批上市》，其中提到：探索將臨床真實(shí)世界數(shù)據(jù)用于醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)，2019年6月，國(guó)家藥監(jiān)局與海南省政府聯(lián)合啟動(dòng)了海南臨床真實(shí)世界數(shù)據(jù)應(yīng)用試點(diǎn)工作。該產(chǎn)品是試點(diǎn)的第一個(gè)產(chǎn)品，在注冊(cè)中使用了在海南博鰲樂城先行區(qū)收集的臨床真實(shí)世界證據(jù)進(jìn)行人種差異評(píng)價(jià)，為國(guó)內(nèi)首個(gè)通過該途徑獲批的產(chǎn)品。

       B-石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)的玄寧

       石藥集團(tuán)的玄寧（馬來酸左旋氨氯地平片）最早于2003年在國(guó)內(nèi)上市，之后積累了大量的臨床數(shù)據(jù)。 2013-2017年，石藥參與國(guó)家十二五重大新藥科技重大專項(xiàng)LEADER研究-研究馬來酸左旋氨氯地平與苯磺酸氨氯地平在高血壓治療中的比較效果。 據(jù)悉，項(xiàng)目樣本量高達(dá)10000 余例。

       在2019年底，石藥集團(tuán)的玄寧產(chǎn)品獲得美國(guó)FDA批準(zhǔn)，以NDA身份登陸美國(guó)市場(chǎng)。依賴的就是過去多年在中國(guó)市場(chǎng)積累的大量真實(shí)世界證據(jù)。

       C-甲狀腺片

       在《關(guān)于征求289基藥目錄中的國(guó)內(nèi)特有品種評(píng)價(jià)建議的通知》，CDE提到：甲狀腺片療效確切，不需要進(jìn)行臨床試驗(yàn)或者生物等效性試驗(yàn)，但是需要在后續(xù)臨床使用過程中收集和補(bǔ)充真實(shí)世界證據(jù)，來支持藥品的臨床應(yīng)用。

       1.2- 哪些產(chǎn)品將會(huì)大量使用真實(shí)世界證據(jù)

       A- 中藥產(chǎn)品

       中藥產(chǎn)品具有悠久的使用歷史和經(jīng)驗(yàn)，安全性和療效具有廣泛認(rèn)可的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)。而同時(shí)，中藥產(chǎn)品的經(jīng)驗(yàn)和數(shù)據(jù)多來自人類現(xiàn)實(shí)實(shí)踐，不是來自嚴(yán)格設(shè)計(jì)和監(jiān)管的臨床試驗(yàn)。這樣兩難的現(xiàn)實(shí)，導(dǎo)致很多有較好治療效果的中藥產(chǎn)品，不能被積極應(yīng)用和推廣。

       現(xiàn)在，根據(jù)中國(guó)藥政部門發(fā)布的指導(dǎo)原則，真實(shí)世界證據(jù)可用于支持名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)方、中藥醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑的人用經(jīng)驗(yàn)總結(jié)與臨床研發(fā)。指導(dǎo)原則指出：對(duì)于名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)方、中藥醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑等已有人用經(jīng)驗(yàn)藥物的臨床研發(fā)，在處方固定、生產(chǎn)工藝路線基本成型的基礎(chǔ)上，可嘗試將真實(shí)世界研究與隨機(jī)臨床試驗(yàn)相結(jié)合，探索臨床研發(fā)的新路徑。

       毫無(wú)疑問，隨著中藥產(chǎn)品真實(shí)世界證據(jù)的規(guī)范整理和發(fā)掘，會(huì)有很多臨床有價(jià)值，安全有保證的藥品實(shí)現(xiàn)價(jià)值提升。

       B- 罕見疾病研發(fā)領(lǐng)域

       不管是國(guó)外藥品研發(fā)領(lǐng)域，還是國(guó)內(nèi)藥品研發(fā)領(lǐng)域，對(duì)于罕見病治療用藥的開發(fā)，都會(huì)遇到患者入組少、入組困難、開發(fā)成本過高導(dǎo)致項(xiàng)目進(jìn)展緩慢的現(xiàn)實(shí)困境。傳統(tǒng)的臨床試驗(yàn)需要一個(gè)試驗(yàn)組和一個(gè)對(duì)照組。針對(duì)某些罕見病的臨床試驗(yàn)，由于病例稀少導(dǎo)致招募困難；針對(duì)某些缺乏有效治療措施的危及生命的重大疾病，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)往往存在倫理問題。

       針對(duì)上述罕見病研發(fā)領(lǐng)域的現(xiàn)實(shí)困難，真實(shí)世界證據(jù)是一個(gè)不錯(cuò)的候選手段。根據(jù)NMPA指導(dǎo)原則"真實(shí)世界證據(jù)支持藥物監(jiān)管決策"部分明確指出，常見的為新藥注冊(cè)上市提供有效性和安全性證據(jù)的真實(shí)世界研究有：使用真實(shí)世界數(shù)據(jù)獲得的結(jié)局或安全性數(shù)據(jù)的隨機(jī)臨床試驗(yàn)，包括實(shí)用臨床試驗(yàn)（PCT，介于RCT和觀察性研究之間的一種研究）設(shè)計(jì)等；以及針對(duì)某些缺乏有效治療措施的罕見病和危及生命的重大疾病，而采用基于真實(shí)世界證據(jù)作為外部對(duì)照的單臂臨床試驗(yàn)。

       可以說，這些法規(guī)新的改革和調(diào)整，無(wú)疑會(huì)大大減少藥企的研發(fā)成本，加快罕見病新藥在國(guó)內(nèi)的注冊(cè)上市，并進(jìn)而為身處疾病折磨的患者提供希望。

       C- 兒科用藥

       與上面提到的罕見病藥物開發(fā)難度類似，藥物研發(fā)人員在設(shè)計(jì)和執(zhí)行以兒童為受試者的臨床研究面臨更多困難與挑戰(zhàn)，使得試驗(yàn)難以開展或進(jìn)展緩慢，因此，按照傳統(tǒng)臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)和研究方法，嚴(yán)重影響了兒童藥物的臨床可及性以及獲得足以評(píng)估兒童劑量合理性的數(shù)據(jù)。這也正是目前全球所共同面臨的兒童藥品短缺與超說明書用藥的重要原因之一。

       現(xiàn)在官方積極進(jìn)行法規(guī)改革和探索，鼓勵(lì)企業(yè)積極應(yīng)用真實(shí)世界研究的方法獲得可靠數(shù)據(jù)，并形成用于支持監(jiān)管決策的證據(jù)是諸多新方法和新技術(shù)中的一種，為兒童新藥研發(fā)、擴(kuò)展兒童適應(yīng)癥、完善兒童用藥劑量等提供支持。我們希望更多藥品研發(fā)企業(yè)積極行動(dòng)，為哪些被病魔折磨的兒童患者盡快送去通往健康之路的希望。

       1.3- 采用真實(shí)世界證據(jù)失敗的產(chǎn)品案例

       Correvio 醫(yī)藥公司心臟復(fù)律藥 vernakalant在歐盟已經(jīng)上市十余年，但是在美國(guó)開展臨床期間導(dǎo)致一名患者死亡進(jìn)而被FDA暫停或終止臨床試驗(yàn)。經(jīng)過漫長(zhǎng)的博弈和解釋，在2019年12月，Correvio 醫(yī)藥公司試圖將心臟復(fù)律藥 vernakalant再次提交NDA申請(qǐng)，但是被FDA專家委員會(huì)否決。這個(gè)案例說明，盡管此藥在歐盟有十余年的使用歷史，積累了豐富的真實(shí)世界證據(jù)，但是FDA專家鑒于雙方管理的差異，擔(dān)心真實(shí)世界證據(jù)的有效性而否決了藥品上市申請(qǐng)。

       此案例提醒所有試圖采用真實(shí)世界證據(jù)（RWE）的團(tuán)隊(duì)，要充分評(píng)估自己提交的數(shù)據(jù)質(zhì)量。

       第三部分：真實(shí)世界證據(jù)的技術(shù)要求特點(diǎn)

       根據(jù)NMPA在2020年1月發(fā)布的《真實(shí)世界證據(jù)支持藥物研發(fā)與審評(píng)的指導(dǎo)原則（試行）》提到：真實(shí)世界數(shù)據(jù)的適用性主要通過數(shù)據(jù)相關(guān)性和可靠性進(jìn)行評(píng)估。

       1.相關(guān)性：評(píng)估真實(shí)世界數(shù)據(jù)是否與所關(guān)注的臨床問題密切相關(guān)，其重要因素包括但不限于：（1）是否包含與臨床結(jié)局相關(guān)的重要變量和信息，如藥物暴露、患者人口學(xué)和臨床特征、協(xié)變量、隨訪時(shí)間、結(jié)局變量等；（2）臨床結(jié)局定義是否準(zhǔn)確，相應(yīng)的臨床意義是否明確；（3）真實(shí)世界數(shù)據(jù)中的患者對(duì)于研究的目標(biāo)人群是否具有代表性；（4）是否有足夠的樣本量以及隨訪時(shí)間以證明療效并獲取充分的潛在安全性事件。

       2.可靠性：真實(shí)世界數(shù)據(jù)的可靠性主要從數(shù)據(jù)的完整性、準(zhǔn)確性、透明性和質(zhì)量保證方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。（1）完整性：真實(shí)世界數(shù)據(jù)無(wú)法避免數(shù)據(jù)缺失問題，包括變量的缺失和變量值的缺失。當(dāng)數(shù)據(jù)缺失比例超過一定限度時(shí)，尤其涉及研究的關(guān)鍵變量時(shí)，例如影響研究結(jié)局的諸多重要預(yù)后協(xié)變量缺失或變量值缺失，會(huì)加大研究結(jié)論的不確定性，此時(shí)，需要慎重考慮該數(shù)據(jù)能否支持產(chǎn)生真實(shí)世界證據(jù)。（2）準(zhǔn)確性：數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性極為重要，通常需要參照較權(quán)威的數(shù)據(jù)來源進(jìn)行識(shí)別或驗(yàn)證。數(shù)據(jù)元素和轉(zhuǎn)化數(shù)據(jù)的算法均應(yīng)保證其正確。數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性還反映在數(shù)據(jù)的一致性和合理性上，一致性包括數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)部的相關(guān)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、格式和計(jì)算方法等必須一致；合理性包括變量數(shù)值的唯一性、合理的區(qū)間和分布、相關(guān)變量的預(yù)期依從關(guān)系以及時(shí)變型變量是否按預(yù)期改變等。（3）透明性：數(shù)據(jù)的來源、收集與治理的全過程應(yīng)透明、清晰，并具有可溯源性，尤其是關(guān)鍵的暴露、協(xié)變量以及結(jié)局變量等應(yīng)能追溯到源數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)的透明性還包括數(shù)據(jù)的可及性、數(shù)據(jù)庫(kù)之間的信息共享和對(duì)患者隱私的保護(hù)方法的透明。（4）質(zhì)量保證：真實(shí)世界數(shù)據(jù)的可靠性需考慮數(shù)據(jù)質(zhì)量，質(zhì)量保證的措施包括但不限于：數(shù)據(jù)收集是否有明確流程和合格人員；是否使用了共同定義框架，即數(shù)據(jù)字典；是否遵守采集關(guān)鍵數(shù)據(jù)點(diǎn)的共同時(shí)間框架；是否建立與收集真實(shí)世界數(shù)據(jù)有關(guān)的研究計(jì)劃、協(xié)議和分析計(jì)劃的時(shí)間安排；用于數(shù)據(jù)元素采集的技術(shù)方法是否充分，包括各種來源數(shù)據(jù)的集成、藥物使用和實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)的記錄、隨訪記錄、與保險(xiǎn)數(shù)據(jù)的鏈接以及數(shù)據(jù)安全等。

       筆者根據(jù)自己的工作經(jīng)驗(yàn)和認(rèn)知，認(rèn)為上面指導(dǎo)原則提到的真實(shí)世界證據(jù)（RWE）中需要引起中國(guó)藥品企業(yè)高度關(guān)注的問題在最終一點(diǎn)-質(zhì)量保證。因?yàn)閲?guó)家局在2015年7月22日啟動(dòng)的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)核查所展示的現(xiàn)實(shí)情況是，中國(guó)過去由于對(duì)于臨床試驗(yàn)監(jiān)管不力，臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)質(zhì)量堪憂。

       第四部分：真實(shí)世界證據(jù)在兒科用藥領(lǐng)域應(yīng)用展望

       根據(jù)2020年5月發(fā)布的《真實(shí)世界證據(jù)支持兒童藥物研發(fā)與審評(píng)的技術(shù)指導(dǎo)原則（征求意見稿）》，在兒科用藥開發(fā)領(lǐng)域，真實(shí)世界證據(jù)可以在如下領(lǐng)域發(fā)揮作用：

       （1）提供安全性證據(jù)：對(duì)于上市前沒有開展過兒童臨床研究或兒童臨床研究數(shù)據(jù)較少的藥物，還存在著由于生長(zhǎng)發(fā)育與器官成熟度不同，藥物在兒童中表現(xiàn)出的安全性特征可能不同于成人的問題，需要在上市后進(jìn)行實(shí)際用藥人群的安全性觀察。

       （2）支持用藥方案優(yōu)化：此類模式的目的是從兒科臨床實(shí)際需要出發(fā)，細(xì)化目標(biāo)治療人群特征，在藥物已有治療學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)進(jìn)行優(yōu)化用藥方案的研究。研究結(jié)果用于擴(kuò)充藥物臨床獲益人群，完善醫(yī)生處方及患者用藥方案，支持藥品說明書信息的更新。

       （3）長(zhǎng)期臨床獲益的評(píng)價(jià)：在RCT中使用替代終點(diǎn)（如生物標(biāo)志物）進(jìn)行療效評(píng)估是部分兒童藥物關(guān)鍵注冊(cè)研究中允許采用的方法，尤其對(duì)于存在臨床迫切用藥需求且替代終點(diǎn)相對(duì)可靠的疾病領(lǐng)域。此類方法通常會(huì)伴隨或附加以真實(shí)治療環(huán)境中的臨床療效終點(diǎn)或終點(diǎn)事件為觀察指標(biāo)的長(zhǎng)期臨床獲益研究，以完善證據(jù)鏈。

       （4）提供劑量依據(jù)或驗(yàn)證劑量合理性：通過真實(shí)世界證據(jù)，包括回顧性的醫(yī)療數(shù)據(jù)分析和前瞻性的處方數(shù)據(jù)采集等，所提供的兒童劑量依據(jù)可以支持其說明書中相應(yīng)內(nèi)容的撰寫。

       總結(jié)

       綜上所述，雖然中國(guó)藥政當(dāng)局和制藥行業(yè)剛剛開始嘗試使用和理解真實(shí)世界證據(jù)，但是我們也欣喜的看到，很多行業(yè)先行者已經(jīng)用自己的努力，為同仁展示了真實(shí)世界證據(jù)的價(jià)值和獲益。希望在人類過去漫長(zhǎng)時(shí)間積累的寶貴數(shù)據(jù)，可以再次被發(fā)掘和應(yīng)用，產(chǎn)生更大的效益。

       說明：本文不構(gòu)成價(jià)值判斷和投資建議。

       參考文獻(xiàn)

       1- NMPA官網(wǎng)信息

       2- CDE官網(wǎng)信息

       3- FDA官網(wǎng)信息

       4- 丁香園insight數(shù)據(jù)庫(kù)

       5-EMA《Reflection Paper on Expectations for Electronic Source Data and Data Transcribed to Electronic Data Collection Tools in Clinical Trials》

       6- FDA《Submitting Documents Using Real-World Data and Real-World Evidence to FDA for Drugs and Biologics》

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