新修訂的《中華人民共和國醫(yī)師法》近日發(fā)布并將于2022年3月1日起施行；可以說這部新法規(guī)對于醫(yī)療行業(yè)從業(yè)人員的沖擊之大，確實值得引人注目。這其中最引人關注的就是新版醫(yī)師法首次將診療指南和循證醫(yī)學下的超說明書用藥寫入法條。
2010年上海的眼藥門 事件曾一度轟動全國，倍受關注。雖然該事件也涉及到產品分包裝的問題，但大規(guī)模不良反應事件牽扯出的是超說明書使用的問題。上海市第一人民醫(yī)院眼科將羅氏制藥生產安維汀注射液(Avastin)（曾用名“阿瓦斯汀”，通用名為“貝伐珠單抗注射液”）用于眼球注射治療老年黃斑變性。而這種注射液當時在國內僅有唯一的一個適應癥是轉移性結直腸癌；而由于行業(yè)經驗的積累，該藥也是國內眼科臨床公認的治療老年黃斑變性的特 效藥，在國內多家醫(yī)院都有使用，但是羅氏在中國市場并未申請并獲批這一適應癥。
雖然上海地區(qū)執(zhí)法單位采取了更人性的處理措施，但是上海眼藥門還是讓醫(yī)療人員對于超說明書用藥引以為戒。
超說明書用藥(off-label use of drugs)又稱“藥品說明書外用法”、“藥品未注冊用法”、“超說明書用法”，是指藥物的應用范圍超出了國家藥監(jiān)部門審核批準的由生產廠家提供的藥品說明書界定范圍，包括超出了適用年齡、劑量、劑型、給藥途徑或適應證等。在臨床藥物治療中，超說明書用藥現象普遍存在；另外由于兒科用藥的局限性，超說明書用藥在兒科用藥中的現象和比例更為突出。“超說明書用藥”通常是經過廣泛臨床觀察，并且部分操作是有文獻和循證醫(yī)學證據支持的。一直以來“超說明書用藥”是否一定是不合理用藥、違法用藥或試驗性用藥，業(yè)界也有多種不同的聲音。
目前我國有《藥品管理法》、《處方管理辦法》、《藥品不良反應報告和監(jiān)測管理辦法》、《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等多項法規(guī)對藥品的使用進行了規(guī)范，但尚無明確法律法規(guī)對超說明書用藥進行明確規(guī)定。
1-藥品管理法對說明書規(guī)定
《藥品管理法》（2019年修訂版）第七十二條指出，醫(yī)療機構應當堅持安全有效、經濟合理的用藥原則，遵循藥品臨床應用指導原則、臨床診療指南和藥品說明書等合理用藥，對醫(yī)師處方、用藥醫(yī)囑的適宜性進行審核。
《藥品管理法》（2019年修訂版）第九十八條假藥的范疇明確載明，如果藥品所標明的適應癥或者功能主治超出規(guī)定范圍，屬于假藥。
2-處方管理辦法對說明書管理要求
《處方管理辦法》第十四條規(guī)定，醫(yī)師應當根據醫(yī)療、預防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等開具處方。
3-《藥品不良反應報告和監(jiān)測管理辦法》
《藥品不良反應報告和監(jiān)測管理辦法》第六十三條中對藥品不良反應的定義是：藥品不良反應是指合格藥品在正常用法用量下出現的與用藥目的無關的有害反應。根據這條描述，言外之意，如果超說明書用藥產生的有害反應，不屬于不良反應。
4-《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》
《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》第二十二條規(guī)定醫(yī)療機構應當結合臨床和藥物治療，開展臨床藥學和藥學研究工作，并提供必要的工作條件，制訂相應管理制度，加強領導與管理。
5-《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》
《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十五條規(guī)定，醫(yī)師應當使用經國家有關部門批準使用的藥品、消毒 藥劑和醫(yī)療器械。當然了，這部法律即將被《中華人民共和國醫(yī)師法》所代替。
6-藥學會對off label的建議
2010年3月廣東省藥學會發(fā)布《藥品未注冊用法專家共識》，這是我國第一部由專業(yè)學會發(fā)布的超說明書用藥的規(guī)范。其中提到了超說明書用藥的五大原則：1、在影響患者生活質量或危及生命的情況下，無合理的可替代藥品； 2、用藥目的不是試驗研究； 3、有合理的醫(yī)學實踐證據； 4、經醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會及倫理委員會批準； 5、保護患者的知情權。2014年11月廣東省藥學會還以文件形式下發(fā)了《醫(yī)療機構超說明書用藥管理專家共識》，對臨床超說明書用藥提供了一定的支持作用。
2015年中國藥理學會編寫完成了《超說明書用藥專家共識》，對醫(yī)療機構臨床用藥起到了行業(yè)規(guī)范的作用?！冻f明書用藥專家共識》中指出超說明書用藥只能是為了患者的利益，而且要充分權衡利弊，保障患者利益最大化。另外超說明書用藥必須有充分的文獻報道、循證醫(yī)學研究結果等證據支持。
此外廣東省藥學會還編寫了超藥品說明書用藥目錄，目前已經是第7版2021年版，共計有242個超藥品說明書用法。入編藥品滿足以下條件之一：1、美國、歐洲、日本說明書收錄；2、《中國藥典臨床用藥須知》、《臨床診療指南》（中華醫(yī)學會著、人民衛(wèi)生出版社出版）收錄；3、國際主流指南或共識（如NCCN）收錄；4、Micromedex®有效性、推薦等級在Ⅱb級、證據等級B級或以上；5、四大醫(yī)學期刊（NEJM、The Lancet、JAMA、TheBMJ）或本專業(yè)SCI的I區(qū)期刊發(fā)表的RCT研究或meta分析證明適用。
另外，還有中國醫(yī)學會兒科學分會的《中國兒科超說明書用藥專家共識》、中國醫(yī)藥教育協(xié)會感染疾病專業(yè)委員會的《抗菌藥物超說明書用法專家共識》以及廣東藥學會的《臨床重癥與藥學超說明書用藥專家共識》等等，這些對醫(yī)療機構臨床用藥均無強制性規(guī)定，只是提供參考。
7-最新版醫(yī)師法的規(guī)定
2022年3月1日起實施的最新《中華人民共和國醫(yī)師法》第二十九條明確規(guī)定：醫(yī)師應當堅持安全有效、經濟合理的用藥原則，遵循藥品臨床應用指導原則、臨床診療指南和藥品說明書等合理用藥。在尚無有效或者更好治療手段等特殊情況下，醫(yī)師取得患者明確知情同意后，可以采用藥品說明書中未明確但具有循證醫(yī)學證據的藥品用法實施治療。
醫(yī)學在不斷更新和進步，而臨床實踐更因為復雜多樣需要醫(yī)生根據實際情況及時處置；而藥品的說明書無論是適應癥還是用法用量，內容總是滯后的。以往在臨床工作中，由于超說明書用藥有一定的法律風險，醫(yī)生們在進行超說明書使用藥物時，往往面對比較大的壓力。
我們希望隨著新版《中華人民共和國醫(yī)師法》的發(fā)布和落地，這項仁政可以更好的為醫(yī)療所服務。同時，也希望衛(wèi)健委出臺更具體政策和細則，為更安全和有效的使用藥物來提供技術支持。
作者簡介：zhulikou431，高級工程師、PDA會員、ISPE會員、ECA會員、PQRI會員、資深無菌GMP專家，在無菌工藝開發(fā)和驗證、藥品研發(fā)和注冊、CTD文件撰寫和審核、法規(guī)審計、國際認證、國際注冊、質量體系建設與維護領域，以及無菌檢驗、環(huán)境監(jiān)控等領域皆具有較深造詣。近幾年開始著力關注制藥宏觀領域趨勢分析和制藥企業(yè)并購項目的風險管理工作。
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